參保滿6個月+病種在目錄內+二級及以上醫(yī)院認定
2025年四川成都申請門診特殊疾病（門特） 需同時滿足三項核心條件：一是成都市基本醫(yī)療保險參保人（含城鎮(zhèn)職工、城鄉(xiāng)居民）且連續(xù)參保滿6個月；二是所患疾病屬于門特病種目錄（如高血壓、糖尿病、癌癥等）；三是需經二級及以上定點醫(yī)療機構完成病種認定，提供完整診斷證明及檢查報告。
一、基本資格條件
參保要求
- 參保類型：城鎮(zhèn)職工醫(yī)?；虺青l(xiāng)居民醫(yī)保參保人員，不含異地參保未備案人員。
- 參保時長：連續(xù)正常繳費滿6個月，斷繳期間不可申請。
- 特殊人群：低保戶、殘疾人等可通過優(yōu)先通道辦理，需額外提交低保證、殘疾證等證明材料。
病種范圍
門特病種分為四大類，覆蓋慢性病、重癥及罕見病，具體如下：類別 代表性病種 報銷比例 認定生效時間 一類 惡性腫瘤、器官移植抗排異、尿毒癥透析 80%-95% 診斷結果出具后即刻生效 二類 糖尿?。ò椴l(fā)癥）、高血壓（伴靶器官損害） 70%-85% 確診滿1年且資料齊全 三類 慢性阻塞性肺疾病、青光眼 40%-50% 治療滿3個月 四類 血友病、系統性紅斑狼瘡、罕見病 75%-85% 三級醫(yī)院診斷后生效 醫(yī)療機構要求
- 認定機構：需在成都市二級及以上定點醫(yī)院（如華西醫(yī)院、省醫(yī)院）或指定專科醫(yī)療機構申請認定。
- 異地情況：異地就醫(yī)人員需先完成醫(yī)保備案，僅高血壓、糖尿病可直接結算，其他病種按參保地政策處理。
二、病種認定標準
核心材料清單
材料類型 具體要求 身份憑證 身份證原件及復印件、社?？ǎɑ蜥t(yī)保電子憑證）。 診斷證明 二級及以上醫(yī)院開具的疾病診斷書，需注明病種、診斷時間及醫(yī)生簽名蓋章。 檢查報告 高血壓需近3個月血壓監(jiān)控記錄，糖尿病需近半年血糖檢測報告，癌癥需病理報告等。 特殊證明 異地就醫(yī)提供備案表，特殊人群提供低保證、殘疾證等。 重點病種認定細則
- 高血壓：收縮壓≥140mmHg或舒張壓≥90mmHg，且伴有心臟、腎臟等靶器官損害，需提供近半年血壓測量記錄及超聲/CT檢查報告。
- 糖尿病：空腹血糖≥7.0mmol/L或糖化血紅蛋白≥6.5%，且合并視網膜病變、腎病等并發(fā)癥，需提供近3個月血糖監(jiān)測記錄。
- 惡性腫瘤：需提供病理活檢報告、CT/MRI影像學診斷及三級醫(yī)院腫瘤科門診記錄。
三、辦理流程與待遇生效
申請渠道
渠道類型 辦理方式 辦理時限 適用人群 線上 登錄“四川醫(yī)保服務平臺”APP/官網，上傳電子材料并填寫申請表。 5-10個工作日 熟悉線上操作、材料齊全人員 線下 到醫(yī)院醫(yī)保辦公室或區(qū)縣醫(yī)保中心提交紙質材料，現場審核。 1-3個工作日 老年人、首次申請者 社區(qū)代收 街道便民服務中心代收材料，轉交醫(yī)保部門審批（僅限本地常住居民）。 3-5個工作日 行動不便或偏遠區(qū)域居民 審核與生效
- 初審：醫(yī)保機構在5-10個工作日內核對材料真實性，必要時要求補充檢查報告。
- 結果通知：通過短信或APP推送審批結果，未通過可在30日內提交申訴材料。
- 待遇生效：審核通過后1周內生效，有效期1年，到期前需重新認定；中斷治療超6個月需重新申請。
費用結算
- 起付線：城鎮(zhèn)職工醫(yī)保160元/年，城鄉(xiāng)居民醫(yī)保100元/年，按自然年度累計。
- 結算方式：本地就醫(yī)直接刷社?？ńY算，個人僅支付自付部分；異地就醫(yī)需全額墊付后回參保地手工報銷（限目錄內病種）。
門特申請需嚴格遵循“先認定、后治療”原則，建議參保人在確診后3個月內完成申請，避免因材料不全延誤待遇生效。符合條件的患者可通過線上渠道實時查詢進度，特殊人群可憑相關證明享受優(yōu)先辦理服務，確保長期門診治療費用得到合理報銷。
