52種疾病、最多申請(qǐng)2種、定額報(bào)銷、就近申請(qǐng)
2025年海南儋州門診特病申請(qǐng)需滿足：參保人患海南省規(guī)定的52種門診慢性特殊疾病之一，提供近一年二級(jí)及以上醫(yī)院疾病診斷證明、病歷資料、檢查報(bào)告等，在儋州市定點(diǎn)醫(yī)院（西部中心醫(yī)院、市人民醫(yī)院、市中醫(yī)院、市第四人民醫(yī)院）提交申請(qǐng)，經(jīng)醫(yī)院認(rèn)定通過(guò)后即可享受相應(yīng)待遇，每人最多可同時(shí)申請(qǐng)2種病種，報(bào)銷按病種定額或住院比例執(zhí)行。
一、申請(qǐng)條件
- 參保身份 申請(qǐng)人需為海南省城鎮(zhèn)從業(yè)人員基本醫(yī)療保險(xiǎn)或城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員，包括本地戶籍及符合條件的外省戶籍常住人口、學(xué)生等。
- 疾病范圍 所患疾病必須屬于海南省基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診慢性特殊疾病病種目錄，目前共52種，涵蓋惡性腫瘤、慢性腎功能衰竭、器官移植術(shù)后、高血壓、糖尿病、精神病、結(jié)核病、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、血友病、地中海貧血等常見及特殊疾病。
- 診斷材料 須提交近一年內(nèi)二級(jí)及以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具的疾病診斷證明、住院或門診病歷、相關(guān)檢查報(bào)告，并加蓋醫(yī)院病案章，確保材料真實(shí)完整。
二、申請(qǐng)流程
- 申請(qǐng)地點(diǎn) 儋州市內(nèi)符合條件的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)包括海南西部中心醫(yī)院、儋州市人民醫(yī)院、儋州市中醫(yī)醫(yī)院、儋州市第四人民醫(yī)院。參保人可就近選擇其中一家遞交申請(qǐng)。
- 申請(qǐng)材料 需填寫《海南省基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診慢性特殊疾病認(rèn)定表》，并附本人身份證或社?？◤?fù)印件、相關(guān)疾病診斷證明、病歷資料、檢查報(bào)告等。
- 認(rèn)定與備案 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)收到材料后，組織專家審核認(rèn)定，一般5個(gè)工作日內(nèi)完成，認(rèn)定通過(guò)后信息上傳醫(yī)保系統(tǒng)備案，即可享受待遇。異地居住人員可向參保地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申請(qǐng)。
三、待遇與報(bào)銷
- 報(bào)銷方式 門診特病醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷分為定額報(bào)銷和按住院比例報(bào)銷兩種，具體依據(jù)病種及醫(yī)保類型（職工醫(yī)?；虺青l(xiāng)居民醫(yī)保）確定。部分病種如血液透析、腹膜透析、器官移植術(shù)后等按住院比例報(bào)銷，其余多數(shù)病種執(zhí)行月度或年度定額標(biāo)準(zhǔn)。
- 報(bào)銷比例 職工醫(yī)保與城鄉(xiāng)居民醫(yī)保報(bào)銷比例不同，通常一級(jí)及以下醫(yī)院報(bào)銷比例最高，三級(jí)醫(yī)院最低。簽訂家庭醫(yī)生協(xié)議并在基層就醫(yī)的，報(bào)銷比例可提高5個(gè)百分點(diǎn)。
- 同時(shí)申請(qǐng)兩種病種 如同時(shí)申請(qǐng)兩種門診特病，城鄉(xiāng)居民醫(yī)保每月在最高病種定額基礎(chǔ)上增加100元，職工醫(yī)保增加200元。
- 待遇期限 部分病種如惡性腫瘤、器官移植術(shù)后等可長(zhǎng)期享受待遇，部分如結(jié)核病、甲狀腺功能亢進(jìn)癥等有明確享受期限，到期需重新申請(qǐng)。
病種舉例 | 職工醫(yī)保月定額（元） | 城鄉(xiāng)居民醫(yī)保月定額（元） | 享受期限 |
|---|---|---|---|
惡性腫瘤 | 按治療情況確定 | 按治療情況確定 | 長(zhǎng)期 |
慢性腎功能衰竭（藥物保守） | 1800 | 1200 | 長(zhǎng)期 |
高血壓病 | 500 | 400 | 長(zhǎng)期 |
糖尿病 | 500 | 400 | 長(zhǎng)期 |
精神病 | 400 | 350 | 長(zhǎng)期 |
血友病 | 5000 | 4000 | 長(zhǎng)期 |
地中海貧血 | 2500 | 1500 | 長(zhǎng)期 |
小兒腦性癱瘓 | 2000 | 2000 | 18周歲以下 |
肝硬化 | 700 | 600 | 長(zhǎng)期 |
四、管理與變更
- 定點(diǎn)選擇 參保人可自主選擇一家儋州市內(nèi)或異地定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行門診特病治療，原則上一年內(nèi)不得變更，特殊情況如居住地遷移、病情需要等可到醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理變更。
- 中斷與重新申請(qǐng) 連續(xù)中斷治療一年以上的，需重新申請(qǐng)認(rèn)定。異地長(zhǎng)期居住人員如需在省外申請(qǐng)，應(yīng)向參保地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)提交材料，審核通過(guò)后享受待遇。
- 異議與復(fù)核 對(duì)認(rèn)定結(jié)果有異議的，可在收到結(jié)果10個(gè)工作日內(nèi)向參保地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)提出書面復(fù)核申請(qǐng)。
2025年海南儋州門診特病申請(qǐng)政策以海南省最新規(guī)定為準(zhǔn)，參保人需確保材料齊全、病種符合目錄，并選擇正規(guī)定點(diǎn)醫(yī)院辦理，以便及時(shí)享受醫(yī)保報(bào)銷待遇，減輕長(zhǎng)期門診治療經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。
