符合 25 種特定疾病標準，且為果洛州城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險或城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險參保人員可辦理門特。異地長期居住人員辦理異地備案后也能按流程申請。
在青海果洛，辦理門診特殊?。ㄩT特）需滿足特定條件。門特旨在為特定慢性病、重大疾病患者提供門診醫(yī)療費用報銷，減輕其醫(yī)療負擔。具體條件如下：
一、參保身份要求
- 果洛州城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險參保人員：涵蓋新參保與續(xù)保人員。例如，果洛州某鄉(xiāng)村居民，只要正常參保城鄉(xiāng)居民醫(yī)保，就具備基礎條件之一。
- 城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險參保人員：參照省級職工門特政策執(zhí)行。像在果洛州某企業(yè)上班并正常繳納職工醫(yī)保的職工，符合身份要求。
- 異地長期居住人員：需先辦理異地備案，之后按流程申請。比如長期居住在省外的果洛州參保人員，備案后才有資格申請。
二、疾病病種范圍及對應標準
全省城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險門診特殊病慢性病病種統(tǒng)一為 25 種，具體如下：
| 序號 | 病種名稱 | 認定簡要標準 |
|---|---|---|
| 1 | 糖尿病 | 空腹血糖≥7.0mmol/L 不少于 2 次或餐后 2 小時或隨機血糖≥11.10mmol/L，有明確 “糖尿病” 門診診斷及持續(xù)用藥記錄；或經(jīng)住院確診為糖尿病 |
| 2 | 高血壓 | 原發(fā)性高血壓病血壓達到確診高血壓水平，并含 3 次以上 “高血壓病” 門診診斷記錄，持續(xù)用藥一年以上；或經(jīng)住院確診為高血壓病，并經(jīng)住院確診合并有心、腦、腎并發(fā)癥或眼底病變 |
| 3 | 惡性腫瘤放化療 | 需有明確的惡性腫瘤診斷，如病理報告等 |
| 4 | 慢性腎功能衰竭的腎透析（終末期腎病透析） | 符合慢性腎功能衰竭診斷標準，且達到透析指征 |
| 5 | 器官移植術后抗排異治療 | 有器官移植手術史，且需持續(xù)進行抗排異治療 |
| 6 | 血友病 | 確診為血友病，有相關基因檢測或凝血功能檢查等診斷依據(jù) |
| 7 | 慢性支氣管炎及肺氣腫 | 有慢性咳嗽、咳痰等癥狀持續(xù)多年，結合影像學等檢查確診 |
| 8 | 慢性肺原性心臟病 | 由慢性支氣管、肺疾病等引起肺動脈高壓，進而導致右心室肥厚、擴大甚至右心功能衰竭，有相關檢查支持 |
| 9 | 慢性風濕性心臟病 | 有風濕熱病史，心臟瓣膜有病變，經(jīng)心臟超聲等檢查確診 |
| 10 | 冠心病 | 通過心電圖、冠狀動脈造影等檢查確診有冠狀動脈粥樣硬化性心臟病 |
| 11 | 慢性乙型肝炎 | 乙肝病毒標志物檢測陽性，肝功能異常等綜合判斷 |
| 12 | 系統(tǒng)性紅斑狼瘡 | 符合系統(tǒng)性紅斑狼瘡診斷標準，有多系統(tǒng)受累表現(xiàn)及相關自身抗體檢測陽性 |
| 13 | 類風濕性關節(jié)炎 | 有關節(jié)疼痛、腫脹等癥狀，類風濕因子等檢測陽性，符合類風濕關節(jié)炎診斷標準 |
| 14 | 慢性腎炎 | 有蛋白尿、血尿、水腫等表現(xiàn)，持續(xù)時間長，經(jīng)相關檢查確診 |
| 15 | 中風后遺癥 | 有中風病史，遺留肢體活動障礙等后遺癥 |
| 16 | 精神病 | 具有精神科資質的執(zhí)業(yè)醫(yī)師出具明確診斷的病史資料，如 Brunnstrom 評分≤3 級（上肢、手、下肢）；或 ADL 評分≤60 分等 |
| 17 | 慢性胰腺炎 | 有腹痛、脂肪瀉等癥狀，結合影像學、淀粉酶等檢查確診 |
| 18 | 慢性宮頸炎 | 婦科檢查等確診有慢性宮頸炎 |
| 19 | 耐藥性結核病 | 結核菌培養(yǎng)及藥敏試驗證實為耐藥結核菌感染 |
| 20 | 慢性胃炎 | 通過胃鏡等檢查確診 |
| 21 | 消化性潰瘍 | 胃鏡檢查發(fā)現(xiàn)胃潰瘍或十二指腸潰瘍 |
| 22 | 盆腔炎 | 婦科檢查、B 超等檢查確診 |
| 23 | 慢性膽囊炎 | 有右上腹疼痛等癥狀，B 超等檢查發(fā)現(xiàn)膽囊炎癥 |
| 24 | 痛風 | 血尿酸升高，有關節(jié)疼痛發(fā)作，關節(jié)液或痛風石中發(fā)現(xiàn)尿酸鹽結晶等 |
| 25 | 癲癇 | 有反復癲癇發(fā)作病史，腦電圖等檢查支持診斷 |
辦理門特需滿足對應參保身份，疾病也需在規(guī)定的 25 種病種范圍內(nèi)并符合相應認定標準。符合條件的參保人員辦理后，在門診治療相關疾病時，可按規(guī)定享受醫(yī)保報銷等門特待遇，從而減輕醫(yī)療費用負擔 。
