參加內(nèi)蒙古自治區(qū)基本醫(yī)療保險(xiǎn)并正常繳費(fèi)，所患疾病屬于通遼市規(guī)定的門診慢特病病種范圍
2025年內(nèi)蒙古通遼市門診慢特病辦理需滿足基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保狀態(tài)正常及病種符合目錄范圍兩大核心條件，參保人員可通過線上或線下渠道提交材料，經(jīng)審核通過后享受門診報(bào)銷待遇。
一、申請(qǐng)條件
參保要求
- 參加職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)或城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)，且連續(xù)繳費(fèi)滿6個(gè)月以上，無欠費(fèi)記錄。
- 異地參保人員需先辦理異地就醫(yī)備案，方可在通遼市申請(qǐng)。
病種范圍
- 職工醫(yī)保覆蓋33種病種，城鄉(xiāng)居民醫(yī)保覆蓋43種，包括：
- 惡性腫瘤（放化療、靶向治療）、尿毒癥（透析治療）、器官移植術(shù)后抗排異治療；
- 糖尿病合并并發(fā)癥、高血壓3級(jí)（極高危）、嚴(yán)重精神障礙（精神分裂癥等）；
- 類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、慢性阻塞性肺疾病等慢性?。ň唧w病種以通遼市醫(yī)保局2025年目錄為準(zhǔn)）。
- 職工醫(yī)保覆蓋33種病種，城鄉(xiāng)居民醫(yī)保覆蓋43種，包括：
診斷標(biāo)準(zhǔn)
需由二級(jí)及以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具診斷證明，包含完整病歷（近1年內(nèi)）、檢查報(bào)告（如CT、病理報(bào)告）及治療方案，部分病種（如惡性腫瘤）需三級(jí)醫(yī)院確診。
二、申請(qǐng)材料
| 材料類型 | 線下申請(qǐng)要求 | 線上申請(qǐng)要求 |
|---|---|---|
| 身份證明 | 社?？?身份證原件+復(fù)印件 | 高清掃描件或拍照上傳（文件大小≤2MB） |
| 診斷材料 | 二級(jí)以上醫(yī)院診斷證明（原件+蓋章）、住院病歷（近3個(gè)月） | 診斷證明掃描件（含二維碼防偽區(qū)）、病歷關(guān)鍵頁（醫(yī)院蓋章） |
| 申請(qǐng)表 | 《通遼市門診慢特病申請(qǐng)表》（醫(yī)院醫(yī)保辦蓋章） | 電子版下載后手寫簽名，掃描上傳 |
| 附加材料 | 異地就醫(yī)備案表（異地患者）、低保/特困證明（需救助人員） | 異地備案電子憑證、救助證明掃描件 |
三、辦理流程
提交申請(qǐng)
- 線下渠道：攜帶材料至參保地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)或定點(diǎn)醫(yī)院醫(yī)?？?/strong>（如通遼市醫(yī)院）提交，當(dāng)場(chǎng)領(lǐng)取《審批表》。
- 線上渠道：通過“內(nèi)蒙古醫(yī)保服務(wù)平臺(tái)APP”或“蒙速辦APP”上傳材料，填寫病種名稱（需精確匹配目錄，如“糖尿病合并并發(fā)癥”）。
審核與認(rèn)定
- 初審：材料真實(shí)性核查，5個(gè)工作日內(nèi)完成；
- 專家評(píng)審：每季度末由市級(jí)專家委員會(huì)集中審定，結(jié)果通過短信或平臺(tái)通知，并在社區(qū)公示欄及官網(wǎng)公示7日。
待遇生效
審核通過后，生成電子備案憑證，自次月起享受門診慢特病待遇，無需單獨(dú)領(lǐng)取實(shí)體證件。
四、待遇標(biāo)準(zhǔn)
| 病種類型 | 年度起付線 | 報(bào)銷比例 | 年度支付限額 | 自費(fèi)比例 |
|---|---|---|---|---|
| 惡性腫瘤（放化療） | 1000元 | 85% | 20萬元 | 20% |
| 尿毒癥（透析） | 800元 | 90% | 15萬元 | 15% |
| 糖尿病合并并發(fā)癥 | 500元 | 70% | 10萬元 | 30% |
| 器官移植抗排異 | 1500元 | 95% | 30萬元 | 10% |
結(jié)算方式：在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)直接刷卡結(jié)算，系統(tǒng)自動(dòng)扣除醫(yī)保支付部分；異地就醫(yī)需先墊付，后憑發(fā)票、費(fèi)用清單回參保地報(bào)銷。
五、注意事項(xiàng)
材料規(guī)范
診斷證明需主治醫(yī)師簽字并加蓋醫(yī)院公章，病歷資料需包含入院記錄、檢查報(bào)告及治療方案，缺失關(guān)鍵頁將導(dǎo)致審核失敗。
有效期管理
待遇有效期為1-2年（A/B類病種2年，C類病種1年），到期前3個(gè)月需重新申請(qǐng)，可通過線上平臺(tái)提交復(fù)審材料。
違規(guī)處理
偽造材料或虛報(bào)病情者，將被納入醫(yī)保失信名單，追回違規(guī)費(fèi)用并暫停待遇，情節(jié)嚴(yán)重者追究法律責(zé)任。
六、常見問題
- 跨院就診：可在通遼市所有定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診，無需額外備案；跨省就醫(yī)需通過“國(guó)家醫(yī)保服務(wù)平臺(tái)APP”辦理異地備案，5種全國(guó)通用病種（如惡性腫瘤放化療）支持直接結(jié)算。
- 代辦理：需提供患者簽字的《授權(quán)委托書》及代辦人身份證，長(zhǎng)期穩(wěn)定治療患者（如糖尿?。┘覍倏纱I(lǐng)藥品。
參保人員可通過通遼市醫(yī)保局官網(wǎng)、“蒙速辦”APP或撥打12393醫(yī)保熱線查詢最新病種目錄及辦理進(jìn)度，確保材料齊全、真實(shí)，以順利享受門診慢特病保障待遇。
