33大類49小類，城鎮(zhèn)職工51種，罕見(jiàn)病121種。
2025年西藏昌都地區(qū)門診特殊病（簡(jiǎn)稱門特）的辦理病種范圍與西藏自治區(qū)醫(yī)保政策保持一致，覆蓋城鄉(xiāng)居民和城鎮(zhèn)職工兩大群體，并納入多種罕見(jiàn)病，切實(shí)減輕長(zhǎng)期慢病和重大疾病患者門診醫(yī)療負(fù)擔(dān)，保障水平持續(xù)提升。
一、城鄉(xiāng)居民門診特殊病病種城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診特殊病已拓展至33大類49小類，幾乎涵蓋所有常見(jiàn)慢性病、重大疾病及部分地方病。具體病種包括但不限于：
- 惡性腫瘤
- 慢性腎功能衰竭的透析
- 器官移植術(shù)后抗排異反應(yīng)的治療
- 精神類疾病（包括精神分裂癥、癲癇所致精神障礙、狂躁癥、抑郁癥、雙相情感障礙、焦慮癥、強(qiáng)迫癥）
- 糖尿病及并發(fā)癥
- 再生障礙性貧血
- 多血癥
- 高血壓
- 腦血管意外恢復(fù)期的治療
- 類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎
- 骨關(guān)節(jié)炎
- 系統(tǒng)性紅斑狼瘡
- 慢性阻塞性肺部疾病（支氣管哮喘、慢性支氣管炎）
- 慢性肝炎
- 肝硬化
- 痛風(fēng)（高尿酸血癥）
- 心臟病（慢性高原性心臟病、風(fēng)濕性心臟病、高血壓性心臟病、肺源性心臟病、冠心病、慢性心力衰竭）
- 先天性心臟病
- 慢性腎小球腎炎
- 甲狀腺功能亢進(jìn)和減退
- 心血管系統(tǒng)介入術(shù)后治療
- 癲癇
- 青光眼
- 血友病
- 大骨節(jié)病及并發(fā)癥
- 結(jié)核病
- 布魯菌病
- 白內(nèi)障手術(shù)
- 包蟲(chóng)病
- 過(guò)敏性紫癜
- 兒童孤獨(dú)癥
- 兒童腦癱
- 艾滋病抗病毒治療
- 重度骨質(zhì)疏松
- 認(rèn)定與報(bào)銷
- 認(rèn)定：需由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具診斷證明及相關(guān)檢查材料，區(qū)內(nèi)“一站式”受理，區(qū)外需回參保地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)錄入系統(tǒng)。
- 報(bào)銷：不設(shè)起付線，按繳費(fèi)檔次（高、低）報(bào)銷比例分別為90%、60%，年度最高報(bào)銷6萬(wàn)元，超出部分由大病保險(xiǎn)按比例報(bào)銷，最高14萬(wàn)元。救助對(duì)象另有醫(yī)療救助政策。
- 特殊專項(xiàng)保障
對(duì)未達(dá)門特認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)的高血壓、糖尿病患者，藥品費(fèi)用在一、二、三級(jí)醫(yī)院報(bào)銷比例分別為70%、65%、60%，年度限額分別為800元、1200元，合并患者2000元。
保障類型 | 報(bào)銷比例（高/低檔） | 年度限額（元） | 起付線 | 備注 |
|---|---|---|---|---|
城鄉(xiāng)居民門特 | 90%/60% | 60000 | 無(wú) | 與住院合并，大病保險(xiǎn)補(bǔ)充 |
“兩病”專項(xiàng) | 70%/65%/60% | 800-2000 | 無(wú) | 按醫(yī)院等級(jí)分級(jí)報(bào)銷 |
醫(yī)療救助 | 90%-100% | 150000/300000 | 無(wú) | 按救助對(duì)象類型差異化救助 |
二、城鎮(zhèn)職工門診特殊病病種城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診特殊病病種已從15種增至51種，并將121種罕見(jiàn)病全部納入保障范圍，極大提升職工群體門診醫(yī)療保障水平。
- 病種特點(diǎn)
- 覆蓋惡性腫瘤、尿毒癥透析、器官移植抗排異、重癥精神病、心腦血管疾病術(shù)后等常見(jiàn)重癥。
- 納入肺動(dòng)脈高壓、血友病、重癥肌無(wú)力、罕見(jiàn)病等特殊疾病。
- 報(bào)銷與待遇
- 不設(shè)起付線，報(bào)銷比例統(tǒng)一為90%。
- 121種罕見(jiàn)病用藥和治療費(fèi)用全面納入保障，切實(shí)減輕罕見(jiàn)病患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。
參保類型 | 病種數(shù)量 | 報(bào)銷比例 | 年度限額（元） | 起付線 | 特色 |
|---|---|---|---|---|---|
城鎮(zhèn)職工門特 | 51種 | 90% | 與住院合并 | 無(wú) | 納入121種罕見(jiàn)病 |
城鄉(xiāng)居民門特 | 33大類 | 90%/60% | 60000 | 無(wú) | “兩病”專項(xiàng)保障 |
三、辦理流程與注意事項(xiàng)
- 辦理方式：區(qū)內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)“一站式”認(rèn)定，區(qū)外需提供診斷證明等材料回參保地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)錄入。
- 長(zhǎng)期有效病種：1年內(nèi)未就診且未產(chǎn)生費(fèi)用，再次就診需重新認(rèn)定。
- 跨省結(jié)算：目前高血壓、糖尿病、惡性腫瘤門診放化療、尿毒癥透析、器官移植術(shù)后抗排異治療5種門特可跨省直接結(jié)算，其余病種需回參保地手工報(bào)銷。
2025年西藏昌都地區(qū)門診特殊病政策持續(xù)優(yōu)化，城鄉(xiāng)居民與城鎮(zhèn)職工門特病種覆蓋面廣、保障力度大，報(bào)銷比例高、流程更便民，切實(shí)為長(zhǎng)期慢病和重大疾病患者提供堅(jiān)實(shí)醫(yī)保支撐，讓群眾就醫(yī)更有保障、生活更有質(zhì)量。
