45種（職工醫(yī)保）/49種（居民醫(yī)保）。2025年在山西長(zhǎng)治辦理門(mén)診特病，需滿(mǎn)足特定條件，主要面向患有納入當(dāng)?shù)蒯t(yī)保保障范圍的慢性或特殊疾病的參保人員。參保人需要提供由指定醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具的、符合申請(qǐng)病種準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)的醫(yī)學(xué)證明材料，通過(guò)線(xiàn)上或線(xiàn)下途徑向醫(yī)保部門(mén)或定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)提出申請(qǐng)，經(jīng)審核認(rèn)定后，方可享受相應(yīng)的門(mén)診特病醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷(xiāo)待遇。具體的病種范圍、準(zhǔn)入條件、報(bào)銷(xiāo)比例和年度限額根據(jù)參保類(lèi)型（職工醫(yī)?；蚓用襻t(yī)保）有所不同，并執(zhí)行省級(jí)統(tǒng)一規(guī)定。
一、 病種范圍與參保類(lèi)型
2025年，長(zhǎng)治市的門(mén)診慢特病管理病種根據(jù)參保人所屬的醫(yī)保類(lèi)型（城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)或城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)）有所區(qū)分，且大部分病種執(zhí)行全省統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。
職工醫(yī)保覆蓋病種 長(zhǎng)治市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)納入管理的門(mén)診慢特病共兩類(lèi)45種，執(zhí)行全省統(tǒng)一的準(zhǔn)入、退出標(biāo)準(zhǔn)和病種范圍 。這些病種通常包括需要長(zhǎng)期門(mén)診治療、費(fèi)用較高的慢性病和特殊疾病。
居民醫(yī)保覆蓋病種 長(zhǎng)治市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)納入管理的門(mén)診慢特病共計(jì)49種，其中46種執(zhí)行全省統(tǒng)一的準(zhǔn)入（退出）標(biāo)準(zhǔn)和基金支付范圍 。這表明居民醫(yī)保的病種數(shù)量略多于職工醫(yī)保，但核心病種實(shí)現(xiàn)了省級(jí)統(tǒng)籌。
病種范圍對(duì)比
對(duì)比項(xiàng)
城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)
城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)
總病種數(shù)量
45種
49種
統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)病種數(shù)
全部45種執(zhí)行全省統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)
46種執(zhí)行全省統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)
信息來(lái)源依據(jù)
二、 申請(qǐng)條件與所需材料
申請(qǐng)門(mén)診特病資格，核心在于證明所患疾病符合規(guī)定的病種范圍，并達(dá)到相應(yīng)的醫(yī)學(xué)診斷標(biāo)準(zhǔn)。
基本條件 申請(qǐng)人必須是長(zhǎng)治市城鎮(zhèn)職工或城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的參保人員，且所患疾病屬于上述45種或49種門(mén)診慢特病范圍內(nèi)。具體的準(zhǔn)入條件（如疾病診斷標(biāo)準(zhǔn)、嚴(yán)重程度等）需咨詢(xún)當(dāng)?shù)蒯t(yī)保部門(mén) 。
必備申請(qǐng)材料 申請(qǐng)時(shí)通常需要提供能夠證明病情的醫(yī)學(xué)資料。這包括由二級(jí)及以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具的住院病歷復(fù)印件或符合申請(qǐng)病種準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)的門(mén)診病歷、診斷證明書(shū)以及相關(guān)的檢查化驗(yàn)結(jié)果等 。這些材料是審核認(rèn)定的關(guān)鍵依據(jù) 。
辦理流程 參保人可通過(guò)兩種主要途徑辦理：一是通過(guò)“山西醫(yī)保”微信公眾號(hào)進(jìn)行線(xiàn)上申報(bào) ；二是前往指定的門(mén)診慢特病定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，向其醫(yī)?？铺岢錾暾?qǐng)并提交材料 。受理后，由責(zé)任醫(yī)師進(jìn)行審核認(rèn)定 。
三、 待遇標(biāo)準(zhǔn)與費(fèi)用結(jié)算
成功認(rèn)定為門(mén)診特病后，參保人在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的、與認(rèn)定病種相關(guān)的政策范圍內(nèi)門(mén)診醫(yī)療費(fèi)用，可按規(guī)定比例報(bào)銷(xiāo)。
報(bào)銷(xiāo)比例 報(bào)銷(xiāo)比例根據(jù)病種分類(lèi)和參保類(lèi)型而定。例如，對(duì)于職工醫(yī)保，一類(lèi)門(mén)診慢特病的報(bào)銷(xiāo)比例已提高至85%，二類(lèi)病種的報(bào)銷(xiāo)比例提高至75% 。居民醫(yī)保的報(bào)銷(xiāo)比例和具體規(guī)則需參照《長(zhǎng)治市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)門(mén)診慢特病實(shí)施辦法》執(zhí)行 。
支付限額與范圍 大部分二類(lèi)門(mén)診慢性病實(shí)行限額支付管理。醫(yī)?；鹬Ц斗秶ㄅc認(rèn)定病種相關(guān)的、符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)目錄的藥品、醫(yī)用耗材和醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目 。門(mén)診慢特病的醫(yī)療費(fèi)用計(jì)入?yún)⒈Ｈ说哪甓茸罡咧Ц断揞~ 。
待遇標(biāo)準(zhǔn)對(duì)比
對(duì)比項(xiàng)
城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)
城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)
一類(lèi)病種報(bào)銷(xiāo)比例
85%
具體比例需查詢(xún)最新政策
二類(lèi)病種報(bào)銷(xiāo)比例
75%
實(shí)行限額支付管理
基金支付范圍
與認(rèn)定病種相關(guān)的合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用
與認(rèn)定病種相關(guān)的合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用
信息來(lái)源依據(jù)
在山西長(zhǎng)治辦理門(mén)診特病，核心在于參保人所患疾病是否在45種（職工）或49種（居民）的保障范圍內(nèi)，并能提供符合標(biāo)準(zhǔn)的醫(yī)學(xué)證明。整個(gè)過(guò)程強(qiáng)調(diào)省級(jí)病種標(biāo)準(zhǔn)的統(tǒng)一性，通過(guò)線(xiàn)上“山西醫(yī)?！逼脚_(tái)或線(xiàn)下定點(diǎn)醫(yī)院均可申請(qǐng)。成功認(rèn)定后，患者在門(mén)診治療相關(guān)疾病時(shí)，其合規(guī)費(fèi)用將按規(guī)定的報(bào)銷(xiāo)比例和年度限額得到醫(yī)?；鸬闹Ц?，有效減輕長(zhǎng)期慢性病患者的醫(yī)療負(fù)擔(dān)。