參保滿6個(gè)月、二級(jí)以上醫(yī)院確診、符合52種門特病目錄
2025年海南樂東黎族自治縣門診特殊疾?。ㄩT特?。┐錾暾?qǐng)需滿足醫(yī)保參保狀態(tài)、疾病診斷條件及材料完整性三大核心要求，具體流程與標(biāo)準(zhǔn)遵循海南省統(tǒng)一政策并結(jié)合地方實(shí)際執(zhí)行。
一、基礎(chǔ)申請(qǐng)條件
參保要求
- 基本醫(yī)療保險(xiǎn)在保狀態(tài)（職工醫(yī)保或城鄉(xiāng)居民醫(yī)保）且連續(xù)繳費(fèi)滿6個(gè)月（新參保人員需滿等待期）。
- 異地參保人員需辦理海南省內(nèi)醫(yī)保關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù)后方可申請(qǐng)。
病種范圍
- 需屬于海南省52種門診特殊疾病目錄，包含以下兩類：
- Ⅰ類病種（19種）：惡性腫瘤、器官移植術(shù)后抗排異治療、血友病、重度精神障礙等。
- Ⅱ類病種（33種）：高血壓（Ⅲ期）、糖尿病合并并發(fā)癥、慢性阻塞性肺疾病、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎等。
- 需屬于海南省52種門診特殊疾病目錄，包含以下兩類：
醫(yī)學(xué)證明
提供二級(jí)以上公立醫(yī)院出具的疾病診斷證明、病歷記錄及相關(guān)檢查報(bào)告（如病理報(bào)告、影像學(xué)報(bào)告等），且材料需加蓋醫(yī)院公章。
二、申請(qǐng)材料清單
| 材料類別 | 具體要求 |
|---|---|
| 身份證明 | 身份證原件及復(fù)印件（正反面）、社保卡或醫(yī)保電子憑證 |
| 醫(yī)學(xué)材料 | 近2年完整病歷、檢查報(bào)告、診斷證明（加蓋醫(yī)院公章） |
| 申請(qǐng)表格 | 《海南省基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診慢性特殊疾病認(rèn)定表》（醫(yī)院醫(yī)保科領(lǐng)取，主治醫(yī)師簽名并蓋章） |
| 輔助材料 | 1寸免冠照片2張（白底，2025年起需同步提交電子版） |
三、辦理流程
材料準(zhǔn)備
至樂東縣內(nèi)二級(jí)以上定點(diǎn)醫(yī)院（如樂東縣人民醫(yī)院）醫(yī)?？祁I(lǐng)取并填寫認(rèn)定表，由主治醫(yī)師審核簽字。
提交申請(qǐng)
- 將材料遞交至醫(yī)院醫(yī)保科初審，通過后由醫(yī)院統(tǒng)一提交至樂東縣醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)。
- 支持線上提交：通過“海易辦”APP上傳電子材料（限已開通服務(wù)的醫(yī)院）。
審核與認(rèn)定
- 醫(yī)保部門在20個(gè)工作日內(nèi)完成審核，復(fù)雜病例可延長(zhǎng)至30日。
- 審核通過后，申請(qǐng)人可通過短信通知或“海南醫(yī)保”公眾號(hào)查詢結(jié)果，待遇自次月起生效。
四、待遇標(biāo)準(zhǔn)對(duì)比（2025年海南門特?。?/h3>
| 病種類型 | 年度報(bào)銷限額 | 門診報(bào)銷比例 | 特殊待遇 |
|---|---|---|---|
| Ⅰ類 | 8萬元 | 90% | 血友病、透析治療等可享“零起付線”；器官移植術(shù)后用藥納入專項(xiàng)基金支付 |
| Ⅱ類 | 5000元 | 75% | 高血壓、糖尿病等病種提供免費(fèi)基礎(chǔ)藥物目錄，年度內(nèi)可申請(qǐng)1次用藥方案調(diào)整 |
海南樂東門特病政策以減輕患者負(fù)擔(dān)為導(dǎo)向，強(qiáng)調(diào)材料真實(shí)性與診療規(guī)范性。申請(qǐng)人需注意年度復(fù)審要求（Ⅰ類病種每年1次，Ⅱ類病種每2年1次），避免待遇中斷。對(duì)于診斷存疑的病例，可申請(qǐng)省級(jí)醫(yī)院復(fù)核認(rèn)定，確保權(quán)益不受損。