二級甲等及以上醫(yī)院確診證明、連續(xù)6個月治療方案、年度費用超3000元

2025年江蘇常州門診特殊病種（以下簡稱“門特病”）申請需滿足疾病范圍、醫(yī)學證明、費用門檻等核心條件，覆蓋高血壓、糖尿病、惡性腫瘤等18類病種。申請人需通過線上線下雙渠道提交材料，經(jīng)審核后享受最高97%報銷比例及專項年度限額。

一、申請資格條件

1. 病種范圍

   • 基本病種（12類）：高血壓、糖尿病、冠狀動脈粥樣硬化性心臟病、類風濕性關節(jié)炎、惡性腫瘤（含放化療）、慢性肝炎（中重度）、帕金森氏綜合征等。
   • 擴展病種（6類）：克羅恩病、干燥綜合征、器官移植術后抗排異治療、血友病、重度抑郁癥、兒童孤獨癥。

   對比項	基本病種	擴展病種
   診斷要求	二級甲等醫(yī)院確診	三級醫(yī)院?？拼_診
   治療周期	≥6個月	≥12個月
   年度費用門檻	≥3000元	≥8000元

2. 醫(yī)學證明要求

   • 必備材料：
     • 二級甲等及以上醫(yī)院出具的疾病診斷證明書（需加蓋醫(yī)院公章）；
     • 近1年門診/住院病歷，含檢查報告（如CT、病理切片、血液生化指標等）；
     • 治療方案：需體現(xiàn)連續(xù)6個月以上規(guī)范治療記錄（如用藥清單、手術記錄）。

3. 費用門檻

   年度醫(yī)療費用需超過3000元（基本病種）或8000元（擴展病種），涵蓋藥品費、檢查費、治療費，不含自費項目。

二、申請材料與流程

1. 材料清單

   • 身份證明：申請人身份證、社?？ㄔ皬陀〖?；
   • 醫(yī)療證明：診斷書、病歷、檢查報告原件；
   • 費用憑證：近1年醫(yī)療費用發(fā)票（需醫(yī)院蓋章）；
   • 申請表：《常州市基本醫(yī)療保險門診特殊病種待遇認定表》（需主治醫(yī)師簽字、醫(yī)院醫(yī)保辦審核）。

2. 申請流程

   • 線上申請：登錄“江蘇醫(yī)保云”APP，上傳材料至“門特病登記”模塊，3個工作日內(nèi)反饋初審結果；
   • 線下申請：攜帶材料至常州市醫(yī)保中心或定點醫(yī)院醫(yī)保窗口，15個工作日內(nèi)完成審核。

三、待遇標準與使用規(guī)則

1. 報銷比例

   • 職工醫(yī)保：90%-97%（三級醫(yī)院90%，社區(qū)醫(yī)院97%）；
   • 居民醫(yī)保：70%-85%（按病種分級）。

   病種類型	年度限額（職工醫(yī)保）	報銷比例（社區(qū)醫(yī)院）
   高血壓、糖尿病	5000元	97%
   惡性腫瘤	8萬元	95%
   器官移植抗排異治療	10萬元	90%

2. 使用規(guī)則

   • 定點機構：需在常州市內(nèi)定點醫(yī)院或省平臺聯(lián)網(wǎng)機構就醫(yī)；
   • 異地就醫(yī)：提前辦理異地就醫(yī)備案，報銷比例下降5%-10%；
   • 復審要求：擴展病種需每2年提交病情評估報告。

符合上述條件的參保人可全年申請，審核通過后待遇次日生效。建議優(yōu)先選擇社區(qū)醫(yī)院就診以享受更高報銷比例，同時關注“常州醫(yī)?！蔽⑿殴娞柅@取實時政策更新。對材料不全或診斷存疑的案例，醫(yī)保部門提供預審咨詢服務，避免重復奔波。