52種疾病納入保障，最高限額達5000元/月
2025年廣東省揭陽市執(zhí)行全省統(tǒng)一的門診特定病種（門特）政策，將病種范圍從原23種擴大至52種，覆蓋慢性病、重大疾病及長期治療需求的病癥。參保人經(jīng)認定后，可享受不設起付線的醫(yī)保報銷，按病種設定支付比例及年度最高支付限額。
（一）病種范圍與分類
1. 呼吸及循環(huán)系統(tǒng)疾病
- 慢性阻塞性肺疾病：統(tǒng)籌基金支付比例職工100%、居民85%，最高支付限額1200元/月。
- 高血壓病、冠心病、慢性心功能不全：限額350元/月（職工）或300元/月（居民）。
2. 肝臟及代謝性疾病
- 肝硬化（失代償期）：限額1200元/月。
- 慢性乙型肝炎：限額350元/月（職工）、300元/月（居民），有效期2年。
- 糖尿病：限額350元/月（職工）、300元/月（居民）。
3. 腎臟及移植相關疾病
- 慢性腎功能不全（非透析治療）：限額1200元/月。
- 腎臟移植術后抗排異治療：限額5000元/月（職工）、3000元/月（居民），有效期2年。
4. 惡性腫瘤與血液疾病
- 惡性腫瘤（非放化療）：限額350元/月（職工）、300元/月（居民），有效期2年。
- 地中海貧血（海洋性貧血）：統(tǒng)籌基金參照住院標準支付。
5. 其他重點病種
- 丙型肝炎（HCV RNA陽性）：限額3000元/月（職工）、2500元/月（居民），有效期6個月。
- 類風濕關節(jié)炎：限額1200元/月。
| 病種名稱 | 職工醫(yī)保支付比例 | 居民醫(yī)保支付比例 | 最高限額（元） | 有效期 |
|---|---|---|---|---|
| 慢性阻塞性肺疾病 | 100% | 85% | 1200/月 | 長期 |
| 高血壓病 | 參照住院 | 參照住院 | 350/月（職工） | 長期 |
| 慢性腎功能不全（非透析） | 100% | 85% | 1200/月 | 長期 |
| 腎臟移植術后抗排異治療 | 100% | 85% | 5000/月 | 2年 |
| 丙型肝炎（HCV RNA陽性） | 100% | 85% | 3000/月 | 6個月 |
（二）待遇標準與支付規(guī)則
1. 支付比例與限額
- 職工醫(yī)保：多數(shù)病種統(tǒng)籌基金支付比例為100%，丙型肝炎等特殊病種按項目支付。
- 居民醫(yī)保：支付比例85%-100%，限額略低于職工醫(yī)保。
2. 有效期管理
長期病種（如高血壓、糖尿?。o時間限制，丙型肝炎等需定期復審。
（三）申請與選點流程
1. 認定流程
- 材料提交：醫(yī)保憑證、診斷證明、病歷或檢查資料。
- 辦理機構：具備資質的定點醫(yī)院直接認定，無需前往醫(yī)保局。
2. 選點規(guī)則
每個病種可選2家定點醫(yī)院，一年內不變更，特殊原因可申請調整。
（四）政策亮點與權益保障
1. 覆蓋范圍擴大：52種病種涵蓋慢性病、罕見病及術后康復需求。
2. 報銷便捷性：醫(yī)院端直接選點，減少跑腿環(huán)節(jié)。
3. 特殊病種傾斜：移植術后、丙型肝炎等病種限額顯著提高，減輕患者負擔。
該政策通過精準分類與動態(tài)管理，為揭陽市參保人提供多層次醫(yī)療保障，建議患者及時申請認定，充分利用醫(yī)保資源優(yōu)化治療方案。
