特殊病種覆蓋32類疾病，最高年度報(bào)銷限額達(dá)10萬元。
2025年云南曲靖特殊門診申請(qǐng)對(duì)象主要涵蓋罹患特定疾病的城鎮(zhèn)職工及城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員，包括惡性腫瘤、慢性腎功能衰竭等6類特殊病，以及冠心病、糖尿病等26類慢性病患者。參保人需提供病理診斷報(bào)告、影像學(xué)檢查結(jié)果或醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具的病史證明，經(jīng)審核通過后可享受門診醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷，年度最高限額從1萬元至10萬元不等，具體標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)疾病類型和參保類別確定。
（一）特殊病種及準(zhǔn)入條件
特殊病指病情嚴(yán)重、需長(zhǎng)期門診治療且費(fèi)用較高的疾病，共6類：
- 惡性腫瘤：需病理診斷報(bào)告或三級(jí)醫(yī)院影像學(xué)報(bào)告（CT/MRI/PET-CT）。
- 慢性腎功能衰竭：需血液透析、腹膜透析或腎移植術(shù)后抗排異治療記錄。
- 器官移植后抗排異治療：需移植手術(shù)證明及術(shù)后抗排異治療方案。
- 系統(tǒng)性紅斑狼瘡：需自身抗體檢測(cè)（如抗ds-DNA抗體陽性）及?？圃\斷。
- 再生障礙性貧血：需骨髓穿刺報(bào)告或血液學(xué)檢查確診依據(jù)。
- 血友病：需凝血因子活性檢測(cè)及基因診斷報(bào)告。
特殊病患者門診費(fèi)用視同住院報(bào)銷，不設(shè)起付線，年度報(bào)銷限額根據(jù)疾病類型及參保類別調(diào)整，最高可達(dá)10萬元。
（二）慢性病種及待遇標(biāo)準(zhǔn)
慢性病涵蓋26類長(zhǎng)期性疾病，需定期門診用藥或治療：
- 高血壓（原發(fā)或繼發(fā)性）：需動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)或心腦腎靶器官損害證據(jù)。
- 糖尿病：需空腹血糖、糖化血紅蛋白檢測(cè)及并發(fā)癥診斷。
- 冠心病：需冠狀動(dòng)脈造影或心電圖、心臟彩超確診報(bào)告。
- 慢性阻塞性肺疾病：需肺功能檢查（FEV1/FVC＜70%）及影像學(xué)依據(jù)。
- 帕金森氏病：需神經(jīng)科?？圃\斷及多巴胺能藥物治療記錄。
慢性病患者按季度限額報(bào)銷，單次開藥量不超過1個(gè)月，年度報(bào)銷限額從1200元至2萬元不等，具體如下表：
| 疾病類型 | 報(bào)銷比例 | 年度限額（元） | 適用人群 |
|---|---|---|---|
| 精神病、癲癇 | 60%-70% | 2000-5000 | 城鎮(zhèn)職工/城鄉(xiāng)居民 |
| 糖尿病、高血壓 | 50%-60% | 3000-8000 | 城鎮(zhèn)職工/城鄉(xiāng)居民 |
| 慢性腎小球腎炎 | 55%-65% | 5000-12000 | 城鎮(zhèn)職工/城鄉(xiāng)居民 |
| 惡性腫瘤（非放化療） | 70%-80% | 15000-20000 | 城鎮(zhèn)職工/城鄉(xiāng)居民 |
（三）醫(yī)療救助對(duì)象分類及報(bào)銷政策
曲靖市將醫(yī)療救助對(duì)象分為四類，特困人員、低保對(duì)象、返貧致貧人口等可享受更高比例報(bào)銷：
- 一類人員（特困人員）：政策范圍內(nèi)費(fèi)用100%救助，年度限額10萬元，無起付線。
- 二類人員（低保、返貧致貧人口）：救助比例70%，年度限額3萬元，起付線為全省上年度居民人均可支配收入的10%。
- 三類人員（低保邊緣、監(jiān)測(cè)對(duì)象）：救助比例60%，年度限額2萬元，起付線為全省上年度居民人均可支配收入的10%。
- 四類人員（因病致貧家庭）：救助比例50%，年度限額1萬元，起付線為全省上年度居民人均可支配收入的25%。
（四）申請(qǐng)流程與材料要求
- 材料提交：參保人需填寫《特殊病慢性病申報(bào)表》，附病理報(bào)告、影像學(xué)檢查或?qū)？圃\斷證明，經(jīng)二級(jí)及以上醫(yī)院主治醫(yī)生審核后提交至參保地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)。
- 審核周期：每年組織認(rèn)定不少于2次，認(rèn)定通過后可選擇1家定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)。
- 動(dòng)態(tài)管理：病情變化或治療需求調(diào)整時(shí)，需重新提交更新材料，原則上每2年復(fù)審一次。
通過上述政策，曲靖市構(gòu)建了覆蓋全人群、分層次的特殊門診保障體系，確保參?；颊唛T診醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)顯著降低，同時(shí)強(qiáng)化醫(yī)療資源合理配置，推動(dòng)分級(jí)診療與精準(zhǔn)救助相結(jié)合。
