惡性腫瘤放化療、尿毒癥透析治療、器官移植術(shù)后抗排異治療等42種疾病
2025年山西臨汾市特殊病種申請(qǐng)需滿足明確疾病診斷、二級(jí)以上醫(yī)院證明、醫(yī)保參保狀態(tài)正常三項(xiàng)核心條件，并按規(guī)定提交完整的醫(yī)療及身份證明材料。以下從病種范圍、申請(qǐng)條件、材料準(zhǔn)備、辦理流程及待遇標(biāo)準(zhǔn)五方面詳細(xì)說(shuō)明。
一、病種范圍與分類
納入標(biāo)準(zhǔn)
- 重大疾病類：惡性腫瘤放射治療及化學(xué)治療、慢性腎功能衰竭透析治療、器官移植術(shù)后抗排異治療。
- 慢性病類：糖尿病（合并嚴(yán)重并發(fā)癥）、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病、腦血管病后遺癥等35種。
- 精神類疾病：精神分裂癥、抑郁癥、雙相情感障礙。
類別 代表病種 年度限額（元） 重大疾病 尿毒癥透析治療 80,000 慢性病 糖尿?。ê喜⒉l(fā)癥） 5,000 精神類疾病 精神分裂癥 3,000
二、申請(qǐng)條件
- 醫(yī)學(xué)診斷要求
- 確診證明：需由二級(jí)甲等及以上定點(diǎn)醫(yī)院主治醫(yī)師出具，包含疾病類型、病程階段及治療方案。
- 病史資料：提供近半年內(nèi)的出院記錄、病理報(bào)告、影像學(xué)檢查結(jié)果等客觀醫(yī)學(xué)證據(jù)。
- 參保狀態(tài)
申請(qǐng)人需為臨汾市城鄉(xiāng)居民或職工醫(yī)保參保人員，且繳費(fèi)狀態(tài)正常。
- 特殊情形
異地就醫(yī)者：需提前完成跨省異地就醫(yī)備案，并持參保地醫(yī)保機(jī)構(gòu)開(kāi)具的轉(zhuǎn)診證明。
三、材料清單
- 基礎(chǔ)材料
- 身份證明：申請(qǐng)人身份證及醫(yī)保卡原件與復(fù)印件。
- 申請(qǐng)表：《山西省門(mén)診特殊病種待遇認(rèn)定申請(qǐng)表》（一式兩份），由主治醫(yī)師填寫(xiě)并加蓋醫(yī)院公章。
- 醫(yī)療材料
- 診斷證明：需明確標(biāo)注疾病名稱、ICD-10編碼及治療方案。
- 輔助檢查：與病種相關(guān)的血液化驗(yàn)、影像學(xué)報(bào)告、病理切片結(jié)果等。
四、辦理流程
- 醫(yī)院初審
持病史資料至二級(jí)以上醫(yī)院醫(yī)?？?/strong>初審，符合條件者領(lǐng)取并填寫(xiě)申請(qǐng)表。
- 專家審核
醫(yī)院組織兩名相關(guān)學(xué)科中級(jí)以上職稱醫(yī)師審核材料，簽署意見(jiàn)后提交至醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)。
- 醫(yī)保審批
臨汾市醫(yī)保局在15個(gè)工作日內(nèi)完成審核，通過(guò)者發(fā)放《特殊病種門(mén)診治療證》。
五、待遇標(biāo)準(zhǔn)
- 報(bào)銷比例
- 門(mén)診治療：合規(guī)費(fèi)用按70%比例報(bào)銷，乙類藥品先行自付10%。
- 住院治療：起付線600元，報(bào)銷比例80%-90%（按醫(yī)院級(jí)別）。
- 額度管理
單病種：按病種年度限額結(jié)算；多病種患者可疊加限額，最高不超過(guò)10萬(wàn)元。
特殊病種待遇資格需每年復(fù)審，未按期提交復(fù)查材料者自動(dòng)終止保障。建議患者優(yōu)先選擇定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)，確保費(fèi)用直結(jié)。材料不全或診斷存疑時(shí)，醫(yī)保部門(mén)可要求補(bǔ)充基因檢測(cè)、?？茣?huì)診記錄等佐證材料。
