53家定點醫(yī)療機構(gòu)可認定
2025年海南東方門診特病覆蓋糖尿病、高血壓、惡性腫瘤等52種疾病，參保人員需在二級以上定點醫(yī)療機構(gòu)確診并提交材料，經(jīng)審核通過后可享受醫(yī)保報銷。門診特病認定遵循“就近確診、就近申請、就近治療”原則，支持線上申請。
一、適用人群范圍
- 1.參保類型要求城鎮(zhèn)從業(yè)人員基本醫(yī)保參保人員城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保參保人員兩類人群均可申請，職工與居民醫(yī)保報銷比例存在差異（職工最高90%，居民最高90%）。
- 2.疾病認定標準52種門診慢特病目錄包含糖尿?。ㄐ璨l(fā)癥）、高血壓（需并發(fā)癥）、惡性腫瘤、器官移植術(shù)后等（詳見附表）。靶器官損害證據(jù)例如糖尿病需提供腎功能檢查（eGFR<60ml/min）、視網(wǎng)膜病變III期以上報告等。
- 3.特殊群體傾斜特困人員、孤兒、低保對象等不設(shè)起付線70周歲以上老年人部分病種報銷比例提高5%。
二、辦理核心條件
- 1.
- 線上申請：通過“海南醫(yī)保”小程序提交材料（支持多次上傳）
- 線下辦理：53家定點醫(yī)療機構(gòu)（如海南省人民醫(yī)院、三亞市人民醫(yī)院）醫(yī)保窗口提交 。
- 材料審核：15個工作日完成
- 待遇生效：認定通過后3個工作日生效 。
材料清單
| 材料類型 | 具體要求 |
|---|---|
| 基礎(chǔ)材料 | 身份證、社保卡、診斷證明（醫(yī)院蓋章） |
| 疾病證明材料 | 近3個月病歷、檢查報告（如糖化血紅蛋白≥6.5%）、病理報告 |
| 特殊病種附加材料 | 糖尿病需提供并發(fā)癥檢查（如尿蛋白定量>0.5g/24h） |
2.認定流程
3.時效要求
三、待遇保障體系
- 1.
- 普通門診特?。?2,000元/年
- 特殊疾病（如透析）：基礎(chǔ)額度+并發(fā)癥專項（如腎病透析另享10萬元/年） 。
- 惡性腫瘤等可開1個月藥量
- 其他病種可開3個月藥量（不得跨年） 。
報銷比例對比
| 醫(yī)療機構(gòu)等級 | 職工醫(yī)保報銷比例 | 城鄉(xiāng)居民醫(yī)保報銷比例 |
|---|---|---|
| 一級及以下 | 90% | 90% |
| 二級 | 88% | 75% |
| 三級 | 85% | 65% |
| 特困人員等群體報銷比例額外提高5% 。 |
2.年度限額
3.長處方管理
四、注意事項
1.跨省就醫(yī) 需在就醫(yī)地完成認定備案，支持“一站式”聯(lián)網(wǎng)報銷 。
2.病種變更 2025年起最多可申報兩種病種，原認定三種以上需在2024年12月25日前確認保留病種 。
3.材料真實性 需提供三級醫(yī)院復(fù)核的檢查報告（如糖化血紅蛋白） 。
2025年海南東方門診特病政策通過擴大覆蓋病種、優(yōu)化認定流程、提高報銷比例等措施，切實減輕患者經(jīng)濟負擔。參保人員需及時關(guān)注政策調(diào)整，合理規(guī)劃就醫(yī)選擇以最大化享受醫(yī)保福利。