安慶市門診特殊病種共20種，涵蓋惡性腫瘤、器官移植術(shù)后等重大疾病，年度支付限額最高達(dá)10萬元。
2025年安徽安慶市基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診特殊病種政策繼續(xù)執(zhí)行全省統(tǒng)一的病種目錄，參保人員患有特定疾病可申請(qǐng)門診特殊病種待遇，享受更高報(bào)銷比例和支付限額，減輕重大疾病患者醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)。門診特殊病種主要針對(duì)治療周期長(zhǎng)、醫(yī)療費(fèi)用高、需要長(zhǎng)期門診治療的重大疾病，包括惡性腫瘤、器官移植術(shù)后、慢性腎衰竭等20種疾病，不同病種設(shè)有不同的年度支付限額和報(bào)銷比例，職工醫(yī)保和居民醫(yī)保待遇有所差異。
一、門診特殊病種申請(qǐng)條件
認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn) 門診特殊病種申請(qǐng)需符合安徽省基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診慢特病病種認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)，參保人員應(yīng)提供相應(yīng)病種的診斷證明、病歷、檢查報(bào)告等申請(qǐng)材料。醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)每月組織一次慢性病鑒定工作，對(duì)有手術(shù)記錄且診斷明確的惡性腫瘤、血管支架植入術(shù)后、心臟冠脈搭橋術(shù)后、器官移植術(shù)后、慢性腎衰竭（尿毒癥期）等病種，應(yīng)及時(shí)受理辦結(jié)。
申請(qǐng)流程 參保人員需攜帶醫(yī)保憑證和身份證件，向醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)提交申請(qǐng)材料。經(jīng)認(rèn)定符合慢特病認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)的，自認(rèn)定通過之日起享受門診慢特病保障待遇，特殊病可放寬至該病種確診日，但不得超過認(rèn)定日之前6個(gè)月?；加袗盒阅[瘤（放化療、靶向治療）的參保人員經(jīng)專家鑒定后享受特殊病待遇超過兩年的，按照惡性腫瘤門診治療病種待遇執(zhí)行。
待遇享受時(shí)間 門診特殊病種待遇自認(rèn)定通過之日起享受，特殊病種可追溯至確診日，但最長(zhǎng)不超過認(rèn)定日前6個(gè)月。同時(shí)患有慢性病和特殊病的參保人員，醫(yī)藥費(fèi)用分別按照相應(yīng)病種政策報(bào)銷，年度內(nèi)計(jì)一次起付線，最低不少于400元，最高不超過700元。
二、門診特殊病種目錄及待遇標(biāo)準(zhǔn)
- 病種目錄及報(bào)銷政策 安慶市基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診特殊病種共20種，涵蓋多種重大疾病，具體病種及待遇標(biāo)準(zhǔn)如下表所示：
序號(hào) | 病種名稱 | 職工醫(yī)保報(bào)銷比例 | 職工醫(yī)保年度支付限額(元) | 居民醫(yī)保報(bào)銷比例 | 居民醫(yī)保年度支付限額(元) | 特殊說明 |
|---|---|---|---|---|---|---|
1 | 心臟瓣膜置換術(shù)后 | 70% | 5000 | 70% | 4000 | - |
2 | 血管支架植入術(shù)后 | 70% | 5000 | 70% | 4000 | - |
3 | 心臟冠脈搭橋術(shù)后 | 70% | 5000 | 70% | 4000 | - |
4 | 肝豆?fàn)詈俗冃?/p> | 70% | 5000 | 70% | 4000 | - |
5 | 精神障礙 | 70% | 5000 | 70% | 4000 | - |
6 | 肝硬化 | 70% | 12000 | 70% | 10000 | - |
7 | 系統(tǒng)性紅斑狼瘡 | 70% | 12000 | 70% | 10000 | - |
8 | 骨髓增生異常綜合征 | 80% | 8000 | 80% | 6500 | - |
9 | 肢端肥大癥 | 80% | 11000 | 80% | 9000 | - |
10 | 黃斑性眼病 | 80% | 11000 | 80% | 9000 | - |
11 | 肺動(dòng)脈高壓 | 80% | 14000 | 80% | 12000 | - |
12 | 再生障礙性貧血 | 80% | 35000 | 80% | 30000 | - |
13 | 血友病重型 | 80% | 60000 | 80% | 50000 | 與血友病不可同時(shí)享受 |
14 | 白血病 | 80% | 100000 | 80% | 80000 | - |
15 | 惡性腫瘤（放化療、靶向治療） | 80% | 100000 | 80% | 80000 | 限2年 |
16 | 慢性腎衰竭（尿毒癥期） | 95% | 100000 | 95% | 80000 | - |
17 | 器官移植術(shù)后抗排異治療 | 95% | 100000 | 95% | 60000 | - |
18 | 腎移植抗排異治療 | 95% | 100000 | 95% | 80000 | - |
19 | 肝移植抗排異治療 | 95% | 100000 | 95% | 80000 | - |
20 | 造血干細(xì)胞移植抗排異治療 | 95% | 100000 | 95% | 80000 | - |
起付標(biāo)準(zhǔn)與報(bào)銷比例 門診特殊病種報(bào)銷設(shè)有年度起付標(biāo)準(zhǔn)，職工醫(yī)保慢特病年度起付線為500元；城鄉(xiāng)居民醫(yī)保特殊病年度內(nèi)按就診最高類別醫(yī)療機(jī)構(gòu)計(jì)算1次起付線，最高不超過700元。同時(shí)患有慢性病與特殊病的，年度內(nèi)計(jì)一次起付線，最低不少于400元，最高不超過700元。城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保人員在一級(jí)及以上慢性病定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的特殊慢性病門診醫(yī)藥費(fèi)用按當(dāng)次就診醫(yī)療機(jī)構(gòu)普通住院政策執(zhí)行。
多病種待遇 同時(shí)認(rèn)定有兩種慢特病的參保人員，報(bào)銷限額在最高病種限額基礎(chǔ)上增加1500元，患三種及以上慢特病的，再增加1000元。同時(shí)患有慢性病和特殊病的參保人員，醫(yī)藥費(fèi)用分別按照相應(yīng)慢性病病種政策報(bào)銷。門診慢特病用藥按照《安徽省基本醫(yī)療保險(xiǎn)慢特病門診用藥目錄》執(zhí)行，診療項(xiàng)目和醫(yī)用材料按照《安慶市基本醫(yī)療保險(xiǎn)慢特病診療項(xiàng)目和醫(yī)用材料目錄》執(zhí)行。
三、門診特殊病種管理與服務(wù)
就醫(yī)管理 門診特殊病種醫(yī)藥機(jī)構(gòu)實(shí)行定點(diǎn)管理，由各醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)根據(jù)實(shí)際需要在本行政區(qū)域內(nèi)選定慢性病定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)，簽訂服務(wù)協(xié)議，明確權(quán)利和義務(wù)，實(shí)行聯(lián)網(wǎng)實(shí)時(shí)結(jié)算。享受門診特殊病報(bào)銷待遇的參保人員在本地就醫(yī)購藥時(shí)，需攜帶醫(yī)保憑證和身份證件，定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)診療或售藥前需核對(duì)參保人員身份。對(duì)高血壓、糖尿病等病情穩(wěn)定并需要長(zhǎng)期服用固定藥物的門診慢特病，一次處方藥量可在遵循醫(yī)囑的條件下延長(zhǎng)至3個(gè)月。
異地就醫(yī) 辦理異地就醫(yī)手續(xù)的參保人員，其在異地一級(jí)及以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的對(duì)應(yīng)特殊病種目錄范圍內(nèi)且診療必需的醫(yī)藥費(fèi)用納入報(bào)銷范圍。參保人員在外地定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)無法直接結(jié)算特殊病的門診費(fèi)用，在參保地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申請(qǐng)報(bào)銷時(shí)，需提供醫(yī)保憑證、原始發(fā)票、門診病歷、費(fèi)用清單等材料。執(zhí)行全省統(tǒng)一的門診慢特病病種目錄、認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)、病種編碼，在參保地市域內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)發(fā)生的政策范圍內(nèi)特殊病門診醫(yī)藥費(fèi)用，基本醫(yī)保按規(guī)定報(bào)銷。
監(jiān)督管理 醫(yī)療保障部門將門診特殊病管理納入定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)、醫(yī)保醫(yī)師協(xié)議管理范疇，加強(qiáng)對(duì)門診特殊病病種認(rèn)定、醫(yī)療服務(wù)等行為的日常管理和監(jiān)督檢查。參保人員如有采用欺詐騙保等行為騙取醫(yī)?；?、經(jīng)查實(shí)不符合門診特殊病病種認(rèn)定條件等情形，將取消門診特殊病待遇享受資格，并按有關(guān)規(guī)定處理。定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)要嚴(yán)格執(zhí)行國家和省、市有關(guān)醫(yī)療保險(xiǎn)政策規(guī)定，接受醫(yī)療保障部門的監(jiān)督檢查，嚴(yán)禁超劑量、超范圍處方等違規(guī)行為。
安慶市門診特殊病種政策為重大疾病患者提供了重要的醫(yī)療保障，通過提高報(bào)銷比例和支付限額，有效減輕了患者的醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)。參保人員應(yīng)及時(shí)了解政策變化，按規(guī)定申請(qǐng)享受相應(yīng)待遇，同時(shí)遵守醫(yī)保管理規(guī)定，共同維護(hù)醫(yī)保基金安全。