3個工作日內(nèi)完成審核
2025年，云南大理參保人員可通過“云南醫(yī)保”APP或微信小程序在線提交門診特殊病種申請，需上傳身份證明、病歷資料及參保信息，審核通過后待遇即時生效。
一、申請條件與適用人群
參保類型
城鄉(xiāng)居民醫(yī)保或職工醫(yī)保參保者
需連續(xù)參保滿6個月（補繳月份不計入）
病種范圍
納入云南省統(tǒng)一病種庫，涵蓋惡性腫瘤、尿毒癥透析、器官移植抗排異治療等38類慢性病及特殊疾病。醫(yī)療資質(zhì)要求
二級及以上定點醫(yī)院出具的診斷證明
病情需符合《云南省門診特殊病種認定標準》
二、線上操作流程
入口渠道
渠道類型 操作路徑 適用人群 云南醫(yī)保APP 首頁→“特殊病種申請”→實名認證提交 職工/居民參保人 微信小程序 搜索“云南醫(yī)保”→“門診特慢病”→上傳資料 支持手機操作人群 材料上傳清單
必傳文件：身份證正反面、醫(yī)保電子憑證、近3個月病歷
選傳文件：檢查報告單、住院病案首頁（系統(tǒng)自動識別關(guān)鍵頁）
進度查詢方式
提交后實時查看“審核中/已通過/駁回”狀態(tài)
駁回案例需在5個工作日內(nèi)補充材料（超時自動關(guān)閉申請通道）
三、待遇標準與支付規(guī)則
起付線與報銷比例
參保類型 年度起付線（元） 在職人員報銷比例 退休人員報銷比例 職工醫(yī)保 800 85% 90% 居民醫(yī)保 1200 70% 75% 年度支付限額
尿毒癥透析：職工醫(yī)保8萬元/年，居民醫(yī)保5萬元/年
惡性腫瘤化療：職工醫(yī)保12萬元/年，居民醫(yī)保8萬元/年
高血壓Ⅲ級：職工醫(yī)保4000元/年，居民醫(yī)保3000元/年
四、常見問題處理
材料駁回高頻原因
診斷證明未加蓋醫(yī)院公章
病歷日期與參保時間邏輯沖突
上傳文件分辨率低于300dpi
復(fù)議與申訴機制
對審核結(jié)果有異議，可通過APP提交復(fù)議申請（需附爭議點說明）
人工復(fù)核周期為2個工作日，超時未回復(fù)自動觸發(fā)上級部門介入
通過數(shù)字化流程優(yōu)化，大理門診特殊病種申請已實現(xiàn)“零跑腿”，參保人可隨時通過手機端管理待遇狀態(tài)。政策設(shè)計兼顧病種精準認定與費用控制，確保醫(yī)保基金高效用于重大疾病保障。
