威海市醫(yī)保參保人員（含職工醫(yī)保和居民醫(yī)保），所患疾病屬于山東省統(tǒng)一規(guī)定的門診慢特病病種，并符合省級認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)，即可辦理門特。2025 年新增慢性心力衰竭、阿爾茨海默病等 7 個病種，部分病種（如惡性腫瘤鎮(zhèn)痛治療）需提供病理學(xué)或影像學(xué)檢查證明。
一、適用人群
威海市醫(yī)保參保人員，包括職工醫(yī)保和居民醫(yī)保的參保者。
二、病種范圍及認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)
山東省統(tǒng)一規(guī)定了門診慢特病病種，2025 年威海在此基礎(chǔ)上，新增慢性心力衰竭、阿爾茨海默病等 7 個病種 。以下為部分常見病種及對應(yīng)認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)：
| 病種 | 認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn) |
|---|---|
| 高血壓 | 需提供近期（一般指近 2 年）的病歷資料，包括門診病歷或住院病歷，證實收縮壓持續(xù)≥140mmHg 和（或）舒張壓持續(xù)≥90mmHg，且伴有心、腦、腎、眼等靶器官損害的相關(guān)檢查報告，如心電圖顯示左心室肥厚、腎功能檢查指標(biāo)異常等 |
| 糖尿病 | 提供相關(guān)病歷，空腹血糖≥7.0mmol/L 或餐后 2 小時血糖≥11.1mmol/L，或糖化血紅蛋白≥6.5%。同時可能需伴有糖尿病并發(fā)癥的檢查報告，如糖尿病視網(wǎng)膜病變的眼底檢查報告、糖尿病腎病的腎功能及尿常規(guī)檢查報告等 |
| 惡性腫瘤 | 需提供病理學(xué)檢查報告明確腫瘤性質(zhì)，或影像學(xué)檢查（如 CT、MRI、PET-CT 等）結(jié)果高度懷疑惡性腫瘤并經(jīng)?？漆t(yī)生確診。對于惡性腫瘤鎮(zhèn)痛治療，除確診材料外，還需提供疼痛評估及治療方案相關(guān)材料 |
| 慢性心力衰竭 | 有明確的心臟病病史，近期（一般近半年內(nèi)）出現(xiàn)勞力性呼吸困難、乏力、水腫等癥狀，結(jié)合心電圖、心臟超聲等檢查，顯示心臟結(jié)構(gòu)和功能異常，如左心室射血分?jǐn)?shù)降低等 |
| 阿爾茨海默病 | 根據(jù)臨床癥狀、神經(jīng)心理學(xué)評估（如簡易精神狀態(tài)檢查表等），結(jié)合頭顱影像學(xué)檢查（如 MRI 顯示腦萎縮等特征），排除其他原因?qū)е碌恼J(rèn)知障礙后確診 |
三、所需材料
- 病歷材料：近 2 年的住院病歷，內(nèi)容應(yīng)包括完整的住院期間病情記錄、檢查報告、治療過程等；若無住院病歷，近 1 年詳細(xì)的門診病歷也可，需包含癥狀描述、檢查結(jié)果、診斷結(jié)論等。
- 診斷證明：由二級及以上醫(yī)院開具的明確診斷為相應(yīng)門特病種的證明，需有醫(yī)生簽名及醫(yī)院公章。
- 檢查檢驗報告：與所申請門特病種直接相關(guān)的近期檢查報告，如高血壓的血壓監(jiān)測記錄、糖尿病的血糖監(jiān)測報告、惡性腫瘤的病理或影像學(xué)檢查報告等。
威海市醫(yī)保參保人員，若所患疾病屬于規(guī)定的門診慢特病病種，并符合對應(yīng)認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)，準(zhǔn)備好病歷材料、診斷證明及相關(guān)檢查檢驗報告，即可按流程申請辦理門特，享受門診用藥、治療費(fèi)用的醫(yī)保報銷待遇 。
