30個(gè)工作日內(nèi)完成審核，年度限額最高30萬(wàn)元
2025年常州市特殊病種辦理需通過(guò)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)或定點(diǎn)醫(yī)院提交申請(qǐng)，經(jīng)專(zhuān)家評(píng)審后享受門(mén)診或住院費(fèi)用專(zhuān)項(xiàng)報(bào)銷(xiāo)待遇，年度限額根據(jù)病種類(lèi)型分為10萬(wàn)至30萬(wàn)元不等，報(bào)銷(xiāo)比例最高達(dá)90%。
（一）申請(qǐng)條件與材料準(zhǔn)備
適用人群：常州市基本醫(yī)保參保人員，患有政策規(guī)定的特殊病種（如惡性腫瘤、器官移植術(shù)后、尿毒癥等）。
必備材料：
醫(yī)保卡、身份證原件及復(fù)印件
病歷資料（住院病歷、診斷證明、檢查報(bào)告等）
《特殊病種申請(qǐng)表》（需定點(diǎn)醫(yī)院副主任醫(yī)師以上職稱專(zhuān)家簽字）
特殊說(shuō)明：部分病種需提供病理報(bào)告或基因檢測(cè)結(jié)果，如惡性腫瘤需明確分期及治療方案。
（二）辦理流程與審核標(biāo)準(zhǔn)
申請(qǐng)渠道：
線下：常州市醫(yī)保服務(wù)中心或定點(diǎn)醫(yī)院醫(yī)保辦
線上：“常州醫(yī)保云平臺(tái)”上傳電子材料
審核流程：
初審（5個(gè)工作日）：核對(duì)材料完整性
專(zhuān)家評(píng)審（15個(gè)工作日）：由醫(yī)保專(zhuān)家組評(píng)估病種合規(guī)性
結(jié)果公示（5個(gè)工作日）：官網(wǎng)公示通過(guò)名單，接受異議
審核標(biāo)準(zhǔn)：
病種是否符合《常州市特殊病種目錄（2025版）》
診療方案是否與病種直接相關(guān)
（三）待遇標(biāo)準(zhǔn)與結(jié)算方式
年度限額與報(bào)銷(xiāo)比例：
| 病種類(lèi)型 | 年度限額（萬(wàn)元） | 報(bào)銷(xiāo)比例（在職職工） | 報(bào)銷(xiāo)比例（退休人員） |
|---|---|---|---|
| 惡性腫瘤 | 30 | 85% | 90% |
| 器官移植術(shù)后 | 25 | 80% | 85% |
| 尿毒癥 | 15 | 75% | 80% |
| 其他慢性病 | 10 | 70% | 75% |
結(jié)算規(guī)則：
定點(diǎn)醫(yī)院直接結(jié)算，無(wú)需墊付費(fèi)用
超出限額部分按普通門(mén)診統(tǒng)籌政策報(bào)銷(xiāo)
（四）有效期與變更管理
有效期限：
惡性腫瘤、器官移植術(shù)后長(zhǎng)期有效
其他病種需每年復(fù)審，未復(fù)審者次年失效
變更與注銷(xiāo)：
更換定點(diǎn)醫(yī)院需重新申請(qǐng)
病情痊愈或身故需主動(dòng)注銷(xiāo)資格
常州市特殊病種政策通過(guò)精準(zhǔn)分類(lèi)與動(dòng)態(tài)管理，平衡醫(yī)療需求與基金安全。參保人需注意材料完整性與復(fù)審時(shí)效，避免待遇中斷。2025年新增“罕見(jiàn)病用藥專(zhuān)項(xiàng)通道”，涉及戈謝病等12類(lèi)病種，可額外申請(qǐng)靶向藥補(bǔ)貼。
