2025年9月1日起施行，有效期5年。2025年四川綿陽(yáng)門(mén)診特殊病種申請(qǐng)辦理流程主要面向參加職工醫(yī)保和居民醫(yī)保并正常享受待遇的參保人員，通過(guò)規(guī)范病種管理、認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)、待遇保障和經(jīng)辦服務(wù)，切實(shí)減輕患者門(mén)診醫(yī)療負(fù)擔(dān)。參保人員需在二甲及以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)提交申請(qǐng)，材料齊全后經(jīng)認(rèn)定即可享受相應(yīng)門(mén)診特殊病種待遇。
一、申請(qǐng)對(duì)象與適用范圍
參保類(lèi)型
- 職工醫(yī)保參保人員
- 居民醫(yī)保參保人員
- 需正常享受醫(yī)保待遇
病種分類(lèi)
- 慢性病：共33個(gè)病種（細(xì)分為45個(gè)亞類(lèi)）
- 特殊病：共29個(gè)病種（細(xì)分為40個(gè)亞類(lèi)）
- 病種目錄由四川省醫(yī)療保障局統(tǒng)一動(dòng)態(tài)調(diào)整，綿陽(yáng)市不再新增省級(jí)目錄外病種
二、申請(qǐng)條件與所需材料
申請(qǐng)條件
- 確診為四川省基本醫(yī)療保險(xiǎn)門(mén)診慢特病病種庫(kù)內(nèi)病種
- 符合全省統(tǒng)一的醫(yī)學(xué)診斷標(biāo)準(zhǔn)
- 部分病種設(shè)置有效期，到期需重新申請(qǐng)認(rèn)定
所需材料
- 醫(yī)保電子憑證或有效身份證件或社保卡
- 《門(mén)診慢特病病種待遇認(rèn)定申請(qǐng)表》
- 二級(jí)及以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具的檢查報(bào)告、病歷及病情診斷證明書(shū)等病歷資料
三、辦理流程與地點(diǎn)
辦理流程
- 申請(qǐng)人攜帶材料前往具備資質(zhì)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)（二甲及以上）提交申請(qǐng)
- 醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行初審、復(fù)核兩級(jí)認(rèn)定
- 認(rèn)定通過(guò)后，按規(guī)定享受門(mén)診特殊病種待遇
- 部分病種有效期屆滿需重新申請(qǐng)
辦理地點(diǎn)
- 綿陽(yáng)市內(nèi)二甲及以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)
- 認(rèn)定機(jī)構(gòu)名單由醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)統(tǒng)一向社會(huì)公布
- 可在省內(nèi)市外就醫(yī)地申請(qǐng)認(rèn)定（需當(dāng)?shù)嘏c綿陽(yáng)均納入保障）
四、待遇保障與支付標(biāo)準(zhǔn)
待遇分類(lèi)
- 慢性病：按門(mén)診慢性病管理，享受相應(yīng)報(bào)銷(xiāo)待遇
- 特殊病：門(mén)診治療參照住院管理和支付，報(bào)銷(xiāo)比例和封頂線較高
支付范圍
- 限于定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)診治已認(rèn)定病種的醫(yī)療費(fèi)用
- 符合臨床診療規(guī)范及國(guó)家和省醫(yī)保目錄規(guī)定
- 優(yōu)先使用甲類(lèi)藥品和國(guó)家集采藥品
- 單行支付藥品不納入門(mén)診慢特病費(fèi)用范圍
報(bào)銷(xiāo)與限額
- 具體報(bào)銷(xiāo)比例、起付線、年度支付限額等參照住院標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行
- 統(tǒng)籌基金支付費(fèi)用納入年度支付限額計(jì)算
- 不同級(jí)別醫(yī)療機(jī)構(gòu)起付線、報(bào)銷(xiāo)比例有所差異（以2025年最新公布為準(zhǔn)）
五、監(jiān)督管理與注意事項(xiàng)
監(jiān)督管理
- 醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對(duì)認(rèn)定和診療實(shí)施全流程監(jiān)管
- 嚴(yán)厲打擊套取醫(yī)?；?/strong>、轉(zhuǎn)賣(mài)藥品等違法違規(guī)行為
- 認(rèn)定和診療資料需妥善保存，確?？勺匪?/li>
注意事項(xiàng)
- 門(mén)診特殊病種待遇不得與普通門(mén)診統(tǒng)籌待遇重復(fù)享受
- 多病種患者需分別開(kāi)具處方、分別結(jié)算
- 部分病種有效期屆滿需及時(shí)重新申請(qǐng)認(rèn)定
- 符合長(zhǎng)期處方條件的按長(zhǎng)期處方規(guī)定執(zhí)行
對(duì)比項(xiàng) | 慢性病 | 特殊病 |
|---|---|---|
病種數(shù)量 | 33種（45亞類(lèi)） | 29種（40亞類(lèi)） |
管理方式 | 門(mén)診慢性病管理 | 參照住院管理 |
報(bào)銷(xiāo)比例 | 按門(mén)診標(biāo)準(zhǔn)（以最新政策為準(zhǔn)） | 參照住院標(biāo)準(zhǔn)（通常較高） |
起付線 | 各級(jí)別醫(yī)院不同 | 同住院起付線 |
年度支付限額 | 納入年度總限額 | 納入年度總限額 |
有效期 | 部分病種設(shè)有效期 | 部分病種設(shè)有效期 |
認(rèn)定機(jī)構(gòu) | 二甲及以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu) | 二甲及以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu) |
2025年四川綿陽(yáng)門(mén)診特殊病種申請(qǐng)辦理流程以便民、規(guī)范、高效為原則，通過(guò)統(tǒng)一病種目錄、認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)和經(jīng)辦服務(wù)，切實(shí)保障參?；颊唛T(mén)診醫(yī)療需求，提升醫(yī)?；鹗褂眯?，減輕患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。具體待遇標(biāo)準(zhǔn)請(qǐng)以綿陽(yáng)市醫(yī)療保障局最新公布為準(zhǔn)。
