53種
2025年廣東韶關(guān)門特（門診特定病種）申請，需為職工醫(yī)保或居民醫(yī)保參保人，疾病符合全省統(tǒng)一的53個(gè)門特病種目錄，經(jīng)具備門特診斷資質(zhì)的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)確認(rèn)，并按規(guī)定提交相關(guān)材料，審核通過后享受相應(yīng)醫(yī)保待遇。
一、申請條件
參保要求
申請人需為韶關(guān)市職工醫(yī)保或居民醫(yī)保正常參保人員，參保狀態(tài)有效且無欠費(fèi)。病種范圍
門特病種分為一類和二類，執(zhí)行全省統(tǒng)一目錄，共53種。一類病種多為重癥、需長期治療，如惡性腫瘤（化療、放療）、器官移植術(shù)后抗排異治療、血友病、精神分裂癥等；二類病種為常見慢性病，如高血壓、糖尿病、慢性阻塞性肺疾病、冠心病等。每位參保人最多可同時(shí)申請3個(gè)病種享受門特待遇。診斷與證明
需由具備門特診斷資質(zhì)的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)（通常為二級及以上綜合或?qū)？漆t(yī)院）相關(guān)專業(yè)主治及以上職稱醫(yī)師出具診斷證明，并填寫《門診特定病種待遇認(rèn)定申請表》，經(jīng)醫(yī)院醫(yī)保辦審核蓋章。部分病種還需提供近期病歷、檢查報(bào)告等佐證材料。
對比項(xiàng) | 一類門特病種 | 二類門特病種 |
|---|---|---|
病種舉例 | 惡性腫瘤化療、器官移植術(shù)后抗排異、血友病 | 高血壓、糖尿病、慢性阻塞性肺疾病、冠心病 |
報(bào)銷比例 | 職工醫(yī)保一級及以下醫(yī)院最高90% | 職工醫(yī)保一級及以下醫(yī)院最高90% |
年度支付限額 | 不單獨(dú)設(shè)限，計(jì)入基本醫(yī)保年度最高支付限額 | 職工一檔8000元/年，居民6000元/年（部分病種更高） |
待遇享受期 | 長期有效（部分需定期續(xù)審） | 長期有效（部分需定期續(xù)審） |
二、申請流程
選擇定點(diǎn)醫(yī)院
申請人需在韶關(guān)市具備門特服務(wù)資格的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)中，選擇一家作為一類病種的治療機(jī)構(gòu)；二類病種可根據(jù)病情需要選擇多家，但需提前確認(rèn)醫(yī)院是否具備相應(yīng)病種服務(wù)資質(zhì)。提交申請材料
攜帶本人醫(yī)保電子憑證、社會保障卡或身份證，以及《門診特定病種待遇認(rèn)定申請表》、診斷證明、相關(guān)病歷及檢查報(bào)告，到選定的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)辦理申請。醫(yī)院審核后將認(rèn)定信息上傳至醫(yī)保信息系統(tǒng)備案。審核與確認(rèn)
定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)對材料進(jìn)行審核，符合條件者予以確認(rèn)，并通知申請人門特待遇生效。一類病種需選定1家醫(yī)療機(jī)構(gòu)，二類病種可選多家。待遇生效后，參保人可按規(guī)定在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)或“雙通道”零售藥店享受門特報(bào)銷。
流程環(huán)節(jié) | 所需材料 | 辦理地點(diǎn) | 注意事項(xiàng) |
|---|---|---|---|
資格認(rèn)定 | 申請表、診斷證明、病歷、檢查報(bào)告、身份憑證 | 具備門特診斷資質(zhì)的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu) | 醫(yī)院需為二級及以上，相關(guān)專業(yè)主治及以上醫(yī)師填寫 |
信息備案 | 醫(yī)院上傳認(rèn)定信息至醫(yī)保系統(tǒng) | 醫(yī)保信息系統(tǒng)自動(dòng)備案 | 無需額外操作，確保信息準(zhǔn)確 |
待遇享受 | 醫(yī)保電子憑證/社?？?身份證 | 選定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)或“雙通道”藥店 | 就醫(yī)時(shí)出示憑證，直接結(jié)算 |
三、待遇與管理
報(bào)銷標(biāo)準(zhǔn)
門特不設(shè)起付線，報(bào)銷比例按醫(yī)院等級和參保類型確定。一類病種職工醫(yī)保在一級及以下醫(yī)院最高報(bào)銷90%，居民醫(yī)保最高70%；二類病種職工醫(yī)保最高90%，居民醫(yī)保最高90%。年度支付限額一類病種不單獨(dú)設(shè)限，二類病種按病種設(shè)定，如高血壓職工一檔8000元/年，居民6000元/年。續(xù)期與變更
已辦理長期門特待遇的病種無需續(xù)期；定期待遇病種需在有效期結(jié)束前30日內(nèi)到定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)辦理續(xù)審。如需變更選定醫(yī)療機(jī)構(gòu)，可因病情需要或居住地遷移申請辦理，一年內(nèi)原則上僅限變更一次。用藥與就醫(yī)
單次處方用藥量一般不超過1個(gè)月，特殊情況可延長至12周。住院期間不能享受一類門特病種待遇，同一筆費(fèi)用不得同時(shí)享受門特和普通門診待遇。市外就醫(yī)需提前辦理備案，聯(lián)網(wǎng)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)可直接結(jié)算，支付比例按韶關(guān)市政策執(zhí)行。
管理事項(xiàng) | 一類門特病種 | 二類門特病種 |
|---|---|---|
續(xù)期要求 | 長期有效，部分無需續(xù)審 | 長期有效，部分需定期續(xù)審 |
變更定點(diǎn) | 一年一次，因病情或居住地遷移可申請 | 同一類病種 |
處方用量 | 一般1個(gè)月，最長12周 | 同一類病種 |
住院限制 | 住院期間不能享受一類門特待遇 | 同一類病種 |
2025年廣東韶關(guān)門特政策通過明確病種目錄、簡化申請流程、提高報(bào)銷比例，切實(shí)減輕慢性病和重癥患者門診醫(yī)療負(fù)擔(dān)，參保人只需滿足參保條件、診斷標(biāo)準(zhǔn)，并按規(guī)定提交材料，即可便捷享受醫(yī)保保障。
