參保人員覆蓋全省職工及城鄉(xiāng)居民，符合64種統(tǒng)一病種目錄且經(jīng)二級以上醫(yī)院確診即可申請。
2025年青海省與海南省門診特殊疾?。ㄒ韵潞喎Q“門診特病”）辦理政策全面統(tǒng)一，覆蓋基本醫(yī)療保險(xiǎn)全體參保人員，實(shí)行病種目錄標(biāo)準(zhǔn)化、認(rèn)定流程線上化、待遇保障規(guī)范化的管理模式。兩地參保人可通過線上+線下雙通道提交申請，享受最高90%報(bào)銷比例的門診醫(yī)療待遇。
一、適用人群
1. 基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人
- 青海省：參加職工醫(yī)保或城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的人員（包括靈活就業(yè)人員）。
- 海南省：覆蓋城鎮(zhèn)從業(yè)人員及城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保者，無戶籍限制。
2. 病種認(rèn)定條件
- 需符合《青海?。êＤ鲜。┗踞t(yī)療保險(xiǎn)門診慢特病病種目錄》中列明的64種疾病（表1），且經(jīng)二級甲等及以上醫(yī)院?？漆t(yī)生確診。
- 特殊群體：未成年人、殘疾人等可通過監(jiān)護(hù)人代辦，異地居住人員可通過國家醫(yī)保服務(wù)平臺APP提交材料。
表1：青海、海南兩省門診特病病種對比
| 類別 | 青海?。ㄊ纠》N） | 海南?。ㄊ纠》N） |
|---|---|---|
| 慢性病 | 高血壓、糖尿病、冠心病 | 高血壓、糖尿病、慢性肝炎 |
| 重特病 | 惡性腫瘤、器官移植抗排異治療 | 惡性腫瘤、系統(tǒng)性紅斑狼瘡 |
| 新增病種 | 帕金森病、重度抑郁癥（2025年新增） | 阿爾茨海默癥、潰瘍性結(jié)腸炎（2025年新增） |
二、辦理流程
1. 材料準(zhǔn)備
- 通用材料：身份證、社?？ǎɑ蜥t(yī)保電子憑證）、1寸免冠照片。
- 醫(yī)療證明：
- 診斷書：加蓋醫(yī)院公章，需包含確診時(shí)間、病情描述、治療方案。
- 檢查報(bào)告：如高血壓需提供3次不同日期的血壓記錄，糖尿病需空腹血糖及糖化血紅蛋白報(bào)告。
2. 申請方式
- 線上渠道：
- 青海省：通過“青海醫(yī)保APP”或“國家醫(yī)保服務(wù)平臺”上傳材料，30分鐘內(nèi)完成預(yù)審。
- 海南省：微信搜索“海南醫(yī)保”小程序，進(jìn)入“門診慢特病待遇申請”模塊提交。
- 線下渠道：前往參保地醫(yī)保經(jīng)辦窗口或定點(diǎn)醫(yī)院醫(yī)保辦提交紙質(zhì)材料。
3. 審核與生效
- 審核周期縮短至3個(gè)工作日內(nèi)，通過后待遇次日生效。
- 異地就醫(yī)人員可憑電子憑證在跨省定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)直接結(jié)算，無需墊付費(fèi)用。
三、待遇標(biāo)準(zhǔn)
1. 報(bào)銷比例
- 職工醫(yī)保：一類病種（如高血壓）報(bào)銷85%，二類病種（如惡性腫瘤）報(bào)銷90%。
- 居民醫(yī)保：一類病種報(bào)銷70%，二類病種報(bào)銷80%。
2. 支付限額
- 年度封頂線：單病種5000-80000元，患兩種特病者限額可疊加。
- 藥品目錄：包含國家談判藥品及地方增補(bǔ)品種，自費(fèi)比例不超過10%。
青海與海南兩省通過政策統(tǒng)一化、服務(wù)便捷化、保障精準(zhǔn)化，大幅減輕門診特病患者的醫(yī)療負(fù)擔(dān)。參保人員應(yīng)及時(shí)通過官方渠道查詢自身是否符合病種目錄，盡早完成資格認(rèn)定，充分享受醫(yī)保改革紅利。
