參加本市職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)和城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的參保人員，若患有特定疾病，可申請(qǐng)?zhí)厥忾T(mén)診。這些疾病包括惡性腫瘤、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、血友病、再生障礙性貧血、骨髓增生異常綜合征、重性精神障礙、失代償期肝硬化、兒童孤獨(dú)癥、癲癇、腦癱、肺結(jié)核（含結(jié)核性胸膜炎）、慢性阻塞性肺疾病、支氣管哮喘、阿爾茨海默病、帕金森病、尿毒癥透析、慢性臟器功能衰竭（心、肺、腎）、器官移植術(shù)后抗排異治療、糖尿病胰島素治療、糖尿病合并心、腎、眼、神經(jīng)系統(tǒng)、感染并發(fā)癥之一者、高血壓病合并心、腦、腎、眼、大血管并發(fā)癥之一者、心臟疾?。ㄏ蓿合忍煨孕呐K病、慢性肺源性心臟病、冠狀動(dòng)脈粥樣硬化心臟?。?、重癥肌無(wú)力、艾滋病機(jī)會(huì)感染、腦血管意外后遺癥、顱腦或脊柱外傷后遺癥、顱內(nèi)或椎管內(nèi)占位性病變、苯丙酮尿癥、戈謝病、運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元?。u凍癥）、丙型肝炎（抗病毒治療）。

一、疾病認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)與范圍

不同疾病有各自的認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)與診療范圍，以下為部分示例：

1. 惡性腫瘤

• 認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)：
  • 臨床診斷明確并有下列條件之一：病理組織學(xué)或細(xì)胞學(xué)診斷結(jié)果；未行病理學(xué)診斷，但已實(shí)施放療或化療；影像學(xué)檢查、腫瘤標(biāo)記物結(jié)果、病史癥狀高度提示惡性腫瘤，因病情或身體情況等原因不能取得病理學(xué)診斷、或不宜積極放化療，需由三級(jí)醫(yī)院或轄區(qū)最高等級(jí)醫(yī)院專(zhuān)科副主任（含）以上醫(yī)師在病歷中明確記載并出具診斷證明書(shū)。
  • 注：已享受惡性腫瘤病種待遇的患者，出現(xiàn)腫瘤轉(zhuǎn)移或新發(fā)生其他部位惡性腫瘤，需按本認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)申請(qǐng)?jiān)黾硬》N。
• 診療范圍：放療、化療以及核醫(yī)學(xué)治療、內(nèi)分泌治療、分子靶向治療和腫瘤深部熱療。放化療期間必需的支持治療、置管護(hù)理、全身或局部反應(yīng)的對(duì)癥治療；鎮(zhèn)痛治療、升白細(xì)胞藥、調(diào)節(jié)免疫功能藥物，止吐藥等放化療不良反應(yīng)的治療；腫瘤直接相關(guān)癥狀的對(duì)癥治療及藥物，包括已轉(zhuǎn)移部位的治療藥物、惡性腫瘤惡病質(zhì)的靜脈或腸道營(yíng)養(yǎng)藥物，腫瘤術(shù)后和放化療等抗腫瘤治療期間及之后 3 月內(nèi)發(fā)生的感染、惡性腫瘤所在臟器并發(fā)感染而給予的抗感染治療藥物；對(duì)該疾病有確切療效的中成藥和中藥飲片；針對(duì)該疾病治療及隨診期間的相關(guān)檢查。

2. 系統(tǒng)性紅斑狼瘡

• 認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)：出現(xiàn)系統(tǒng)性臨床癥狀，經(jīng)專(zhuān)科住院確診為系統(tǒng)性紅斑狼瘡。由三級(jí)醫(yī)院或統(tǒng)籌區(qū)最高等級(jí)醫(yī)院專(zhuān)科副主任（含）以上醫(yī)師在病歷中明確記載并出具診斷證明書(shū)。
• 診療范圍：非甾體類(lèi)抗炎藥、免疫抑制劑、糖皮質(zhì)激素；改善靶器官受損的藥物；血漿置換、造血干細(xì)胞或間充質(zhì)肝細(xì)胞移植或移植期間必需的支持治療、全身或局部反應(yīng)的對(duì)癥治療，移植后抗排異治療；生物制劑；合并抗磷脂綜合征的抗凝、抗血小板治療；長(zhǎng)期服用糖皮質(zhì)激素者的護(hù)胃用藥。

二、申請(qǐng)流程與材料

參保人員患有上述疾病要求享受門(mén)診特殊病種醫(yī)保待遇的，應(yīng)通過(guò) “網(wǎng)上辦、掌上辦、自助辦” 或到醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)提出申請(qǐng)。

1. 申請(qǐng)材料

• 二級(jí)及以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具的近一年內(nèi)就診病歷、疾病診斷證明書(shū)、相應(yīng)的檢查檢驗(yàn)結(jié)果等資料。
• 本人醫(yī)保電子憑證或有效身份證件或社會(huì)保障卡。

2. 申請(qǐng)流程

• 線上辦理（推薦）：
  • 浙里辦 APP 辦理：下載并實(shí)名認(rèn)證 “浙里辦” APP；首頁(yè)搜索 “門(mén)診慢特病”；選擇 “基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員享受門(mén)診慢特病病種待遇認(rèn)定”；填寫(xiě)個(gè)人信息并上傳診斷證明、病歷等材料；支持本人或代人辦理（代人需錄入被代辦人信息）；審核通過(guò)后，門(mén)診慢特病標(biāo)識(shí)將添加至醫(yī)?？?。
  • 支付寶小程序 / 政務(wù)網(wǎng)辦理：通過(guò) “浙里辦” 支付寶小程序或浙江省政務(wù)服務(wù)網(wǎng)搜索對(duì)應(yīng)入口；操作流程與 APP 類(lèi)似，需填寫(xiě)個(gè)人信息并上傳材料。
• 線下辦理：攜帶身份證、醫(yī)?？?、診斷證明書(shū) / 病歷 / 檢查報(bào)告（醫(yī)院蓋章）；到舟山市定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)（如社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心或二級(jí)及以上醫(yī)院）醫(yī)保辦提交申請(qǐng)；部分醫(yī)院可現(xiàn)場(chǎng)咨詢優(yōu)化材料。

三、醫(yī)保待遇與報(bào)銷(xiāo)

參保人員自申請(qǐng)之日起發(fā)生的符合《舟山市門(mén)診特殊病種認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)和診治范圍》的醫(yī)療費(fèi)用，按規(guī)定享受門(mén)診特殊病種待遇。具備門(mén)診特殊病種待遇資格的參保人員，應(yīng)持本人醫(yī)保電子憑證或社會(huì)保障卡、《特殊病種待遇享受證》到定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)就診購(gòu)藥，發(fā)生的符合特殊病種支付范圍的門(mén)診醫(yī)療費(fèi)用，參保人員個(gè)人應(yīng)負(fù)擔(dān)部分，由個(gè)人與醫(yī)藥機(jī)構(gòu)直接結(jié)算；應(yīng)由醫(yī)保基金支付部分，由醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與醫(yī)藥機(jī)構(gòu)結(jié)算，其中市外定點(diǎn)藥店購(gòu)藥統(tǒng)籌基金支付范圍為國(guó)家談判藥品。符合門(mén)診特殊病種治療的藥品和相關(guān)輔助檢查以及必要的醫(yī)用材料，應(yīng)單獨(dú)出具處方和檢查申請(qǐng)單，具體參照《舟山市門(mén)診特殊病種認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)和診治范圍》。

在浙江舟山，若您參加了職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)或城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)，且不幸患有上述規(guī)定范圍內(nèi)的特殊疾病，便可按相應(yīng)流程申請(qǐng)?zhí)厥忾T(mén)診，以享受醫(yī)保帶來(lái)的費(fèi)用減免與醫(yī)療保障。申請(qǐng)時(shí)務(wù)必準(zhǔn)備好相關(guān)材料，按線上或線下流程規(guī)范操作，從而順利獲得特殊門(mén)診待遇。