49種
2025年山西長(zhǎng)治門(mén)診慢特病政策覆蓋城鄉(xiāng)居民醫(yī)保和城鎮(zhèn)職工醫(yī)保參保人員，符合規(guī)定病種和準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)的患者均可申請(qǐng)。政策明確門(mén)診特殊疾病和門(mén)診慢性病兩類(lèi)，共49種病種（居民醫(yī)保）或45種病種（職工醫(yī)保），二級(jí)及以上醫(yī)院可進(jìn)行認(rèn)定，無(wú)起付線(xiàn)，報(bào)銷(xiāo)比例70%-85%，特殊人群可享醫(yī)療救助。
一、適用對(duì)象
城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保人員
- 凡參加長(zhǎng)治市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的人員，患規(guī)定病種且符合準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)，均可申請(qǐng)門(mén)診慢特病待遇。
- 特殊人群（如低保對(duì)象、特困人員、殘疾人等）在報(bào)銷(xiāo)后可享醫(yī)療救助，但準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)與普通參保人一致。
城鎮(zhèn)職工醫(yī)保參保人員
- 參加長(zhǎng)治市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的在職及退休人員，患規(guī)定病種且符合全省統(tǒng)一準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)，可申請(qǐng)門(mén)診慢特病待遇。
- 公務(wù)員等符合醫(yī)療補(bǔ)助條件的人員，可按規(guī)定享受額外補(bǔ)助。
二、病種范圍及分類(lèi)
長(zhǎng)治市門(mén)診慢特病分為門(mén)診特殊疾病和門(mén)診慢性病兩類(lèi)，具體病種及待遇如下表：
類(lèi)別 | 城鄉(xiāng)居民醫(yī)保病種數(shù)量 | 城鎮(zhèn)職工醫(yī)保病種數(shù)量 | 代表病種舉例 |
|---|---|---|---|
門(mén)診特殊疾病 | 12種 | 9種 | 惡性腫瘤門(mén)診治療、器官移植抗排異治療、尿毒癥透析、血友病等 |
門(mén)診慢性病 | 37種 | 36種 | 糖尿病（合并嚴(yán)重并發(fā)癥）、高血壓3級(jí)（極高危）、肝硬化（失代償期）等 |
注：城鄉(xiāng)居民醫(yī)保中有風(fēng)濕性心臟病、心臟病并發(fā)心功能不全、血管支架植入術(shù)后3種本地延續(xù)病種，不再新增患者；城鎮(zhèn)職工醫(yī)保全部執(zhí)行全省統(tǒng)一病種。
三、申請(qǐng)條件與流程
基本條件
- 參保狀態(tài)：需為長(zhǎng)治市城鄉(xiāng)居民醫(yī)保或城鎮(zhèn)職工醫(yī)保正常參保人員。
- 疾病診斷：患規(guī)定病種且病情符合準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)，需二級(jí)及以上醫(yī)院出具診斷證明或住院病歷。
- 材料要求：
- 住院病歷復(fù)印件（重性精神疾病可放寬至一級(jí)專(zhuān)科醫(yī)院）；
- 無(wú)住院病史者，需提供12個(gè)月內(nèi)的疾病診斷證明、門(mén)診病歷及相關(guān)檢查檢驗(yàn)報(bào)告。
申請(qǐng)渠道
- 線(xiàn)下申請(qǐng)：前往二級(jí)及以上定點(diǎn)醫(yī)院醫(yī)保科或專(zhuān)門(mén)窗口提交材料。
- 線(xiàn)上申請(qǐng)：通過(guò)“山西醫(yī)保”微信公眾號(hào)進(jìn)行線(xiàn)上申報(bào)，上傳相關(guān)材料。
- 異地申請(qǐng)：異地安置或跨縣區(qū)申報(bào)需經(jīng)參保地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)備案。
認(rèn)定與待遇生效
- 門(mén)診特殊疾病：隨時(shí)受理，鑒定通過(guò)當(dāng)月即可享受待遇。
- 門(mén)診慢性病：鑒定通過(guò)次月開(kāi)始享受待遇。
- 互斥病種：如尿毒癥透析與器官移植抗排異治療不可同時(shí)享受，移植器官再次發(fā)病可重新申請(qǐng)。
四、待遇標(biāo)準(zhǔn)
報(bào)銷(xiāo)比例
- 城鄉(xiāng)居民醫(yī)保：不設(shè)起付線(xiàn)，政策范圍內(nèi)費(fèi)用報(bào)銷(xiāo)70%。
- 城鎮(zhèn)職工醫(yī)保：
- 門(mén)診特殊疾病：報(bào)銷(xiāo)85%。
- 門(mén)診慢性病：報(bào)銷(xiāo)75%。
支付限額
- 城鄉(xiāng)居民醫(yī)保：
- 門(mén)診特殊疾病：無(wú)年度支付限額，按居民醫(yī)保年度最高支付限額執(zhí)行。
- 門(mén)診慢性病：按病種設(shè)置年度限額，按月執(zhí)行。
- 城鎮(zhèn)職工醫(yī)保：
- 門(mén)診特殊疾病：無(wú)年度支付限額，與住院待遇合并計(jì)算。
- 門(mén)診慢性病：按病種設(shè)置年度限額。
- 城鄉(xiāng)居民醫(yī)保：
多病種待遇
- 城鄉(xiāng)居民醫(yī)保：
- 多個(gè)門(mén)診特殊疾病：累計(jì)按居民醫(yī)保年度最高支付限額執(zhí)行。
- 多個(gè)門(mén)診慢性病：以最高限額病種為基準(zhǔn)，其他病種按50%限額執(zhí)行。
- 城鎮(zhèn)職工醫(yī)保：按就高原則確定待遇標(biāo)準(zhǔn)。
- 城鄉(xiāng)居民醫(yī)保：
五、特殊人群政策
特殊人群類(lèi)型 | 額外政策說(shuō)明 |
|---|---|
低保對(duì)象 | 報(bào)銷(xiāo)后合規(guī)自付費(fèi)用可享醫(yī)療救助，救助比例按30%執(zhí)行。 |
特困人員 | 報(bào)銷(xiāo)后合規(guī)自付費(fèi)用可享醫(yī)療救助，救助比例按60%執(zhí)行。 |
殘疾人 | 符合困難殘疾人條件的，可享額外醫(yī)療救助，準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)不變。 |
脫貧人口 | 納入動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)，優(yōu)先辦理門(mén)診慢特病申請(qǐng)，待遇享受不受影響。 |
2025年山西長(zhǎng)治門(mén)診慢特病政策全面覆蓋城鄉(xiāng)居民和城鎮(zhèn)職工參保人員，49種（居民）或45種（職工）慢特病納入保障，報(bào)銷(xiāo)比例達(dá)70%-85%，無(wú)起付線(xiàn)，特殊人群可享醫(yī)療救助。申請(qǐng)需二級(jí)及以上醫(yī)院診斷，線(xiàn)上線(xiàn)下均可辦理，待遇及時(shí)生效，切實(shí)減輕患者醫(yī)療負(fù)擔(dān)。
