昆明市基本醫(yī)療保險參保人、異地安置參保人及37種特定疾病患者
2025年云南昆明門診特殊病（簡稱“門診特病”）覆蓋人群及申請標準全面優(yōu)化，符合條件的參保人可享受門診治療費用報銷待遇，減輕長期用藥負擔。
一、覆蓋人群及資格認定
參保類型
- 本地參保人：參加昆明市職工醫(yī)保、城鄉(xiāng)居民醫(yī)保且正常繳費的參保人。
- 異地安置人員：長期在外地居住的昆明參保人，憑安置地三級醫(yī)院診斷證明可申請。
- 新農(nóng)合參保人：云南昆明農(nóng)村戶籍居民，納入新型農(nóng)村合作醫(yī)療覆蓋范圍。
疾病范圍
- 特殊病種：共22種，包括惡性腫瘤、終末期腎病、克羅恩病、漸凍癥等。
- 慢性病種：15種，如高血壓、糖尿病、類風濕關節(jié)炎等。
| 類別 | 代表病種 | 新增/調整情況（2025年） |
|---|---|---|
| 特殊病 | 惡性腫瘤、終末期腎病、漸凍癥 | 新增克羅恩病、特發(fā)性肺纖維化等5種 |
| 慢性病 | 高血壓、糖尿病、慢性肝炎 | 系統(tǒng)性硬化調整為特殊病 |
二、申請條件及材料
基本條件
- 持有有效身份證件及醫(yī)?？?。
- 確診病種需在醫(yī)保目錄內，并提供二級及以上醫(yī)院主治醫(yī)生開具的診斷證明。
特殊情形
- 異地就醫(yī)：需提交安置地三級醫(yī)院的病歷、檢查報告及《門診特病申請表》。
- 新農(nóng)合參保人：乙類藥品需先自付10%，剩余部分按70%報銷。
三、待遇標準及報銷比例
報銷范圍
- 門診特病：與住院報銷同等待遇，年度內僅計算一次起付線。
- 慢性病：不設起付線，限額內按比例報銷。
報銷比例對比
| 醫(yī)保類型 | 一級醫(yī)療機構 | 二級醫(yī)療機構 | 三級醫(yī)療機構 |
|-----------------|------------------|------------------|------------------|
| 職工醫(yī)保 | 80% | 80% | 60%-80% |
| 居民醫(yī)保 | 70% | 65% | 60% |
| 新農(nóng)合 | 70%（乙類藥） | 65%（乙類藥） | 60%（乙類藥） |
四、辦理流程
- 線下辦理：持材料至區(qū)級醫(yī)保經(jīng)辦機構或定點醫(yī)療機構，即時辦結。
- 線上辦理：通過“國家醫(yī)保服務平臺”APP或地方醫(yī)保公眾號提交電子材料。
- 跨省結算：慢性阻塞性肺病等5種新增病種支持全國聯(lián)網(wǎng)直接結算。
2025年昆明門診特病政策通過擴大病種覆蓋、簡化申請流程、提升報銷比例，顯著減輕患者經(jīng)濟負擔。異地安置人員、新農(nóng)合參保群體與職工醫(yī)保享受同等權益，部分病種（如高血壓、糖尿病）更實現(xiàn)“一次申請、終身有效”。建議符合條件的參保人及時通過線上線下渠道提交材料，充分享受醫(yī)?；菝窦t利。
