需通過醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)或線上平臺(tái)提交申請(qǐng)，經(jīng)定點(diǎn)醫(yī)院診斷并蓋章后，由醫(yī)保部門審核認(rèn)定。
在廣東江門，辦理門診特定病種（門特）申請(qǐng)，旨在讓符合條件的參保人員享受相應(yīng)醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷待遇。具體辦理流程如下：
一、確定申請(qǐng)資格
確認(rèn)所患疾病是否屬于江門市規(guī)定的門診特定病種范疇。江門市規(guī)定了多種門特病種，如小兒腦性癱瘓（含 0 - 3 歲精神運(yùn)動(dòng)發(fā)育遲緩兒童）、精神病（部分類型）、其他器官移植術(shù)后抗排異治療（特定器官移植術(shù)后除外）、兒童孤獨(dú)癥、肝硬化（非失代償期）等 。不同病種有其對(duì)應(yīng)的準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)：
- 小兒腦性癱瘓（含 0 - 3 歲精神運(yùn)動(dòng)發(fā)育遲緩兒童）：定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)確診符合特定標(biāo)準(zhǔn)，如小兒腦性癱瘓患兒腦癱粗大運(yùn)動(dòng)功能分級(jí)系統(tǒng)（GMFCS）為 Ⅱ 級(jí)或 Ⅱ 級(jí)以上等情況；0 - 3 歲精神運(yùn)動(dòng)發(fā)育遲緩兒童使用特定運(yùn)動(dòng)發(fā)育量表評(píng)定達(dá)到相應(yīng)分?jǐn)?shù)標(biāo)準(zhǔn)等 。
- 精神病：以器質(zhì)性精神障礙為例，需同時(shí)符合癥狀標(biāo)準(zhǔn)（有軀體、神經(jīng)系統(tǒng)及實(shí)驗(yàn)室檢查證據(jù)等）、嚴(yán)重標(biāo)準(zhǔn)（日常生活或社會(huì)功能受損）、病程標(biāo)準(zhǔn)（精神障礙的發(fā)生、發(fā)展，以及病程與原發(fā)器質(zhì)性疾病相關(guān)）和排除標(biāo)準(zhǔn)（缺乏精神障礙由其他原因如精神活性物質(zhì)引起的足夠證據(jù)） 。
- 其他器官移植術(shù)后抗排異治療：參保人有其他器官移植病史，且定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)確診需要進(jìn)行抗排異治療 。
- 兒童孤獨(dú)癥：定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)確診 0 - 17 歲患兒兒童孤獨(dú)癥評(píng)定量表（CARS）總分≥30 分，且具備臨床表現(xiàn)中 3 個(gè)核心癥狀中的至少 2 個(gè)核心癥狀 。
- 肝硬化（非失代償期）：定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)確診有導(dǎo)致肝硬化的病因，同時(shí)符合影像學(xué)或病理檢查等相關(guān)標(biāo)準(zhǔn) 。
二、準(zhǔn)備申請(qǐng)材料
- 有效身份證件或醫(yī)保電子憑證或社會(huì)保障卡：用于確認(rèn)參保人員身份，已關(guān)聯(lián)電子證照的可免提交紙質(zhì)材料 。
- 門診特定病種待遇認(rèn)定申請(qǐng)表：需填寫個(gè)人信息、所患門特病種名稱、病情摘要及診斷等內(nèi)容。病情摘要應(yīng)當(dāng)填寫主訴、現(xiàn)病史、體格檢查、輔助檢查等確診情況 。
- 病歷資料或檢查資料：包括但不限于醫(yī)院出具的診斷證明、相關(guān)檢查報(bào)告（如影像學(xué)檢查報(bào)告、實(shí)驗(yàn)室檢查報(bào)告等）、病歷記錄等，以此證明所患疾病及病情符合門特病種準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn) 。
三、提交申請(qǐng)
- 線下申請(qǐng)：申辦人攜帶上述申請(qǐng)材料前往符合要求的醫(yī)療機(jī)構(gòu)辦理。一般為江門市二級(jí)以上定點(diǎn)醫(yī)院 。前往醫(yī)院的醫(yī)保辦公室或指定窗口，向工作人員說明辦理門特申請(qǐng)業(yè)務(wù)，并提交準(zhǔn)備好的材料 。
- 線上申請(qǐng)：部分地區(qū)可能支持線上申請(qǐng)渠道，可登錄江門市醫(yī)保部門指定的線上平臺(tái)，如當(dāng)?shù)蒯t(yī)保官方網(wǎng)站或手機(jī) APP 。按照系統(tǒng)提示，注冊(cè)登錄后，進(jìn)入門診特定病種申請(qǐng)板塊，在線填寫申請(qǐng)信息，并上傳相關(guān)申請(qǐng)材料的電子版本 。
四、醫(yī)院審核
- 醫(yī)院收到申請(qǐng)材料后，會(huì)核對(duì)申請(qǐng)人是否符合申請(qǐng)條件，依據(jù)對(duì)應(yīng)門特病種的準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行判斷 。
- 依據(jù)辦事指南中材料清單逐一核對(duì)材料是否齊全，檢查每個(gè)材料是否涵蓋材料要求中涉及的內(nèi)容和要素 。例如，檢查病歷資料是否完整，診斷證明是否規(guī)范開具等 。
- 對(duì)于部分復(fù)雜或特定病種，可能需醫(yī)院專家組對(duì)申請(qǐng)進(jìn)行評(píng)估并簽署審核意見 。審核通過后，醫(yī)院會(huì)在門診特定病種待遇認(rèn)定申請(qǐng)表上蓋章 。
五、醫(yī)保部門復(fù)核與認(rèn)定
- 醫(yī)院將審核通過且蓋章的申請(qǐng)材料提交至醫(yī)保部門，或線上申請(qǐng)信息流轉(zhuǎn)至醫(yī)保部門進(jìn)行復(fù)核 。
- 醫(yī)保部門再次審核申請(qǐng)材料的合規(guī)性、完整性以及申請(qǐng)人是否確實(shí)符合享受門特待遇的條件 。若審核無誤，醫(yī)保部門予以認(rèn)定，將申請(qǐng)人納入門診特定病種保障范圍 。
六、待遇享受及續(xù)期
- 待遇享受：首次申請(qǐng)待遇享受有效期自定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)按照規(guī)定將認(rèn)定信息上傳醫(yī)保信息系統(tǒng)備案之日起，按照自然日計(jì)算，參保人可按規(guī)定享受門特相關(guān)醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷待遇 。
- 續(xù)期：不同病種續(xù)期要求不同。如參保人符合小兒腦性癱瘓（部分情況）、精神病、兒童孤獨(dú)癥、肝硬化（非失代償期）等準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)的，自定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)按規(guī)定辦理備案之日起，可長(zhǎng)期享受待遇，無需辦理續(xù)期或重新申請(qǐng) 。而參保人符合其他器官移植術(shù)后抗排異治療準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)的，自定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)按規(guī)定辦理備案之日起，2 年內(nèi)無需辦理續(xù)期或重新申請(qǐng) 。對(duì)于需要辦理續(xù)期的參保人員，應(yīng)在相應(yīng)門特病種待遇認(rèn)定有效期滿前 30 日內(nèi)，申請(qǐng)辦理續(xù)期 。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)辦理后，續(xù)期有效期自前一有效期滿后次日起，按照自然日計(jì)算，到期自動(dòng)終止 。
辦理江門門特申請(qǐng)，需先明確自身疾病是否符合病種范疇及準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)，再準(zhǔn)備好相關(guān)材料，通過線下或線上方式提交申請(qǐng)，經(jīng)醫(yī)院和醫(yī)保部門審核認(rèn)定后，即可按規(guī)定享受待遇，注意不同病種在享受待遇時(shí)長(zhǎng)及續(xù)期要求上存在差異。
