3個工作日反饋結(jié)果，次月待遇生效
2025年四川遂寧門診慢特病申請需滿足參保狀態(tài)正常、病種符合四川省統(tǒng)一目錄（62種主病種+85種亞類），可通過線上平臺（四川醫(yī)保APP、遂寧醫(yī)保公眾號）或線下定點醫(yī)療機構(gòu)提交材料，經(jīng)審核通過后享受門診費用報銷待遇。
一、申請條件與病種范圍
1. 參保要求
職工醫(yī)保或城鄉(xiāng)居民醫(yī)保在保狀態(tài)。
2. 病種范圍
執(zhí)行《四川省基本醫(yī)療保險門診慢特病病種庫》，共62種主病種（含85種亞類），分為兩類：
- 門診慢病：病情穩(wěn)定需長期治療（如高血壓Ⅲ期、糖尿病伴并發(fā)癥、帕金森病等）。
- 門診特病：費用高、病情重（如惡性腫瘤放化療、尿毒癥透析、器官移植抗排異治療等）。
二、申請材料清單
| 材料類型 | 具體要求 |
|---|---|
| 身份證明 | 身份證正反面照片、醫(yī)保電子憑證或社保卡信息（原件電子版需清晰）。 |
| 醫(yī)療證明 | 近2年內(nèi)二級及以上醫(yī)院出具的診斷證明（加蓋公章）、住院病歷（含首頁、出院小結(jié)）或兩次以上門診病歷。 |
| 檢查報告 | 相關(guān)病種的專項檢查報告（如糖尿病需血糖監(jiān)測記錄、腫瘤需病理報告、影像學報告等）。 |
| 申請表 | 《遂寧市基本醫(yī)療保險門診慢特病病種待遇認定信息表》（線上可填寫，線下可領(lǐng)?。?。 |
三、辦理流程
1. 線上辦理（推薦）
- 登錄平臺：下載“四川醫(yī)保APP”或關(guān)注“遂寧醫(yī)療保障局”公眾號，完成實名認證。
- 提交申請：進入“門診特病”模塊，填寫申請表并上傳材料（系統(tǒng)實時校驗，缺失材料會提示補傳）。
- 審核反饋：1個工作日內(nèi)完成初審，3個工作日內(nèi)短信通知結(jié)果；通過后待遇自次月起生效，可在APP查詢特病標識及報銷比例。
2. 線下辦理
- 申請地點：全市二級及以上定點醫(yī)療機構(gòu)（如遂寧市中心醫(yī)院、中醫(yī)院）或?qū)俚蒯t(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)。
- 提交材料：攜帶紙質(zhì)材料到現(xiàn)場填寫申請表，由醫(yī)療機構(gòu)或醫(yī)保局受理。
- 審核流程：鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院初審（安居區(qū)等區(qū)域）→ 醫(yī)保局組織專家復審（15個工作日內(nèi)完成）→ 結(jié)果公示后生效。
四、待遇標準與報銷規(guī)則
1. 報銷比例與限額
| 醫(yī)保類型 | 門診慢病 | 門診特病 |
|---|---|---|
| 職工醫(yī)保 | 按就診醫(yī)院住院比例報銷，單個病種1800元/年，每增1病種+200元（最高2200元/年）。 | 按二級醫(yī)院住院比例（在職84%、退休89%），納入住院年度限額（30萬元）。 |
| 居民醫(yī)保 | 70%報銷，單個病種1000元/年，每增1病種+200元（最高1400元/年）。 | 70%報銷，納入住院年度限額（15萬元）。 |
2. 就醫(yī)與結(jié)算
- 定點要求：需在二級及以上定點醫(yī)療機構(gòu)或特藥藥店就診購藥，處方有效期最長3個月。
- 結(jié)算方式：支持直接聯(lián)網(wǎng)結(jié)算（含省內(nèi)異地），未聯(lián)網(wǎng)費用可墊付后6個月內(nèi)回參保地手工報銷。
五、注意事項
- 材料規(guī)范：確保診斷證明、檢查報告等材料加蓋醫(yī)院公章，電子材料清晰（大小不超過5MB）。
- 動態(tài)審核：部分病種需每年復審（如高血壓、糖尿病），未提交復查資料將暫停待遇。
- 異地互認：省內(nèi)異地就醫(yī)人員可在就醫(yī)地認定，結(jié)果全省互認；原已認定病種不在省目錄內(nèi)的，可繼續(xù)享受待遇但不再新增認定。
- 咨詢渠道：遇系統(tǒng)故障或政策疑問，可撥打0825-12393醫(yī)保服務熱線。
遂寧市門診慢特病政策通過線上“零跑腿”辦理、簡化審核流程、提高報銷限額，切實減輕患者負擔。參保人需提前確認病種目錄和材料完整性，通過官方渠道申請以確保待遇及時生效，長期享受合規(guī)醫(yī)療費用報銷保障。
