參保滿(mǎn)1年且病情符合目錄范圍、二級(jí)及以上醫(yī)院診斷證明、持續(xù)治療需求
2025年曲靖市特殊病種申請(qǐng)需滿(mǎn)足參保狀態(tài)、病種目錄匹配、醫(yī)學(xué)證明完整、治療必要性等核心條件，具體流程與待遇標(biāo)準(zhǔn)由醫(yī)保部門(mén)統(tǒng)一管理。
（一）申請(qǐng)資格與病種范圍
參保要求
城鄉(xiāng)居民參保人員需連續(xù)繳費(fèi)滿(mǎn)1年，職工參保無(wú)繳費(fèi)年限限制。
低保戶(hù)、特困人員等群體可豁免部分材料，優(yōu)先審核。
參保類(lèi)型 繳費(fèi)年限要求 優(yōu)先審核群體 城鄉(xiāng)居民 滿(mǎn)1年 低保、特困、脫貧戶(hù) 職工醫(yī)保 無(wú)限制 無(wú) 病種目錄與診斷標(biāo)準(zhǔn)
納入國(guó)家《醫(yī)保特殊病種目錄》的30類(lèi)疾病，如惡性腫瘤、尿毒癥、帕金森病等。
需提供二級(jí)及以上公立醫(yī)院的病理報(bào)告、影像學(xué)檢查或專(zhuān)科醫(yī)生診斷證明。
病種類(lèi)型 診斷材料要求 年度報(bào)銷(xiāo)限額（元） 惡性腫瘤 病理報(bào)告+專(zhuān)科醫(yī)生意見(jiàn) 150,000 尿毒癥 血肌酐檢測(cè)+透析記錄 120,000 帕金森病 神經(jīng)內(nèi)科診斷+影像學(xué)報(bào)告 80,000
（二）申請(qǐng)流程與材料提交
初審與推薦
由定點(diǎn)醫(yī)院科室填寫(xiě)《特殊病種申請(qǐng)表》，加蓋公章后提交至醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)。
社區(qū)或鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院需對(duì)申請(qǐng)人材料進(jìn)行公示（5個(gè)工作日），無(wú)異議后上報(bào)。
審核與待遇生效
醫(yī)保部門(mén)組織專(zhuān)家評(píng)審，通過(guò)后發(fā)放《特殊病種診療證》，次月起享受待遇。
未通過(guò)者可補(bǔ)充材料后再次申請(qǐng)，每年限2次補(bǔ)正機(jī)會(huì)。
（三）待遇標(biāo)準(zhǔn)與管理
報(bào)銷(xiāo)比例與限額
門(mén)診費(fèi)用按病種類(lèi)型單獨(dú)結(jié)算，職工醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)比例70%-85%，居民醫(yī)保50%-70%。
年度限額內(nèi)不設(shè)起付線，超限部分按普通門(mén)診政策執(zhí)行。
動(dòng)態(tài)監(jiān)管與復(fù)核
每兩年重新評(píng)估病情，病情緩解或治愈者終止待遇。
弄虛作假者取消資格，并納入醫(yī)保信用黑名單。
特殊病種政策通過(guò)減輕長(zhǎng)期醫(yī)療負(fù)擔(dān)保障民生，申請(qǐng)人需嚴(yán)格對(duì)照目錄準(zhǔn)備材料，及時(shí)關(guān)注醫(yī)保部門(mén)公示信息。待遇執(zhí)行以最新政策為準(zhǔn)，建議通過(guò)官方渠道咨詢(xún)具體細(xì)節(jié)。
