62個病種
2025年廣東佛山門診特殊病種（簡稱“門特”）共涵蓋62個病種，分為一類、二類、三類，覆蓋惡性腫瘤、糖尿病、高血壓等常見重大疾病及慢性病，參保人可按規(guī)定申請享受醫(yī)保報銷待遇，減輕長期門診治療負(fù)擔(dān)。
一、病種分類及范圍
1. 一類門特（14種）
- 長期有效病種，需長期治療或病情嚴(yán)重，職工醫(yī)保年度支付限額最高10萬元。
- 主要病種：惡性腫瘤（化療/放療）、器官移植術(shù)后抗排異治療、慢性腎功能不全（血透/腹透）、血友病、重型β地中海貧血、精神分裂癥、雙相情感障礙等。
2. 二類門特（35種）
- 需長期管理的慢性病，職工醫(yī)保年度限額3000-8000元，居民醫(yī)保為職工標(biāo)準(zhǔn)的80%。
- 主要病種：高血壓、糖尿病、冠心病、腦血管疾病后遺癥、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、慢性阻塞性肺疾病、肝硬化、帕金森病等。
3. 三類門特（13種）
- 需年度續(xù)期病種，簽約家庭醫(yī)生后報銷比例提升至95%。
- 主要病種：銀屑病、克羅恩病、潰瘍性結(jié)腸炎、甲狀腺功能減退癥、阿爾茨海默病等。
二、待遇標(biāo)準(zhǔn)
1. 報銷比例
| 醫(yī)療機(jī)構(gòu)級別 | 一類門特 | 二類/三類門特 | 家庭醫(yī)生簽約（三類門特） |
|---|---|---|---|
| 一級及以下 | 95% | 85% | 95% |
| 二級 | 90% | 80% | —— |
| 三級 | 90% | 75% | —— |
2. 支付限額
- 單病種限額：
- 一類門特：如惡性腫瘤（化療/放療）職工醫(yī)保年度限額10萬元，器官移植術(shù)后抗排異治療9萬元；
- 二類門特：如高血壓、糖尿病職工醫(yī)保限額3000-8000元；
- 三類門特：如銀屑病職工醫(yī)保限額5000元。
- 多病種疊加規(guī)則：同時患多種門特病種的，以最高限額病種為基數(shù)，每增加1種疊加30%限額（如糖尿病+高血壓，職工醫(yī)保限額=8000元+3000元×30%=8900元）。
三、申請與就醫(yī)管理
1. 申請條件
- 佛山市職工醫(yī)保或居民醫(yī)保參保人，醫(yī)保處于正常繳費(fèi)狀態(tài)；
- 經(jīng)二級及以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)確診，符合對應(yīng)病種準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)（如惡性腫瘤需病理報告，慢性腎功能不全需血透/腹透記錄）。
2. 辦理流程
- 步驟：醫(yī)療機(jī)構(gòu)診斷→資格審核（3個工作日內(nèi)完成）→選點(diǎn)就醫(yī)（線上通過“粵醫(yī)?！毙〕绦蜻x點(diǎn)，≤3家醫(yī)療機(jī)構(gòu)）；
- 材料：身份證/社保卡、近1年診斷證明、專項(xiàng)檢查報告（如惡性腫瘤需病理報告）。
3. 就醫(yī)規(guī)則
- 選點(diǎn)要求：選定醫(yī)療機(jī)構(gòu)原則上1年內(nèi)不變，確需變更的每年可調(diào)整≤3次；
- 異地就醫(yī)：省內(nèi)聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院直接結(jié)算，比例與市內(nèi)一致；跨省就醫(yī)（限高血壓、糖尿病等10種病種）比例降低20個百分點(diǎn)；
- 續(xù)期管理：需續(xù)期病種（如三類門特）應(yīng)在有效期屆滿前30日內(nèi)辦理續(xù)期，未續(xù)期將暫停待遇。
佛山門診特殊病種政策通過分類保障、高比例報銷及靈活的就醫(yī)管理，為參保人提供精準(zhǔn)醫(yī)療費(fèi)用支持。參保人可根據(jù)病種類型和自身情況，通過定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)或線上渠道申請，及時享受醫(yī)保待遇，有效減輕長期門診治療的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。
