需經(jīng)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)根據(jù)認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行審核認(rèn)定。
在2025年，廣西來(lái)賓市的參保人員申請(qǐng)門(mén)診特殊慢性病待遇，需滿(mǎn)足特定的病種范圍、符合由自治區(qū)統(tǒng)一制定的認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)，并經(jīng)過(guò)規(guī)定的申請(qǐng)流程。這些特殊病種的認(rèn)定旨在保障患有長(zhǎng)期、嚴(yán)重慢性疾病患者的門(mén)診醫(yī)療需求，減輕其醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)。申請(qǐng)通常需要提供相關(guān)的醫(yī)學(xué)診斷證明和病史資料，由具備資質(zhì)的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)或醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)進(jìn)行審核。通過(guò)認(rèn)定的參保人員將獲得相應(yīng)的醫(yī)保待遇資格，享受高于普通門(mén)診的報(bào)銷(xiāo)比例和專(zhuān)門(mén)的年度支付限額。具體的條件、所需材料和流程可能因病種而異。
（一）基本申請(qǐng)條件
申請(qǐng)門(mén)診特殊慢性病待遇的核心是證明所患疾病符合自治區(qū)規(guī)定的病種范圍和認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)。
病種范圍：申請(qǐng)的疾病必須屬于廣西壯族自治區(qū)規(guī)定的門(mén)診特殊慢性病病種。根據(jù)政策，廣西已將包括高血壓、糖尿病、惡性腫瘤、慢性腎功能不全（透析）、器官移植抗排異治療、冠心病、腦血管疾病后遺癥、系統(tǒng)性紅斑狼瘡等在內(nèi)的38種疾病納入管理范圍 。只有罹患這些特定病種的參保人員才有資格申請(qǐng)。
認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)：每一種特殊病種都有其具體的醫(yī)學(xué)認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)，這些標(biāo)準(zhǔn)由自治區(qū)醫(yī)療保障部門(mén)會(huì)同衛(wèi)生健康部門(mén)共同制定 。標(biāo)準(zhǔn)通?；谂R床診斷依據(jù)，例如：
- 高血壓、糖尿病：需提供明確的疾病診斷證明書(shū)，并可能需要提供近期的檢查報(bào)告（如血壓、血糖檢測(cè)記錄）來(lái)證實(shí)病情的持續(xù)性和嚴(yán)重程度。其認(rèn)定權(quán)限已下放至一級(jí)及以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu) 。
- 惡性腫瘤、器官移植、慢性腎功能衰竭（透析）：對(duì)于此類(lèi)重特大疾病，通常憑相關(guān)疾病的診斷證明書(shū)、病理報(bào)告、手術(shù)記錄或透析治療記錄等關(guān)鍵醫(yī)學(xué)文書(shū)即可申請(qǐng) 。
- 其他病種：如冠心病、腦血管疾病后遺癥等，則需要提供能證明疾病存在及其后遺癥嚴(yán)重程度的醫(yī)學(xué)證據(jù)，如影像學(xué)報(bào)告（CT、MRI）、心電圖、神經(jīng)功能評(píng)估等。
- 參保狀態(tài)：申請(qǐng)人必須是參加廣西來(lái)賓市職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)或城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的正常參保人員，且處于有效的參保繳費(fèi)狀態(tài)。
（二）申請(qǐng)流程與方式
申請(qǐng)流程旨在方便參保人員，部分地區(qū)已推行便捷的“即申即辦”服務(wù)。
申請(qǐng)主體：通常由患者本人或其代理人提出申請(qǐng)。對(duì)于行動(dòng)不便的患者，可由其近親屬代為辦理。
申請(qǐng)途徑：
- 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)直接辦理（即申即辦）：對(duì)于符合“即申即辦”條件的病種，參保人員可以在符合條件的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)（通常是二級(jí)及以上醫(yī)院）就診時(shí)，由具有相關(guān)臨床專(zhuān)科資質(zhì)的醫(yī)生根據(jù)認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行審核。審核通過(guò)后，醫(yī)生會(huì)在醫(yī)保信息平臺(tái)直接登記上傳，患者可即時(shí)獲得待遇資格 。
- 醫(yī)保經(jīng)辦窗口辦理：參保人員也可直接前往來(lái)賓市各級(jí)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的服務(wù)窗口提交申請(qǐng)材料 。
- 線(xiàn)上申請(qǐng)：部分業(yè)務(wù)可能支持通過(guò)官方線(xiàn)上平臺(tái)（如醫(yī)保APP、政務(wù)服務(wù)網(wǎng)）進(jìn)行申請(qǐng) 。
所需材料：申請(qǐng)時(shí)需提供真實(shí)、完整的醫(yī)學(xué)證明材料，一般包括：
- 有效的身份證明（身份證、社?？ǎ?/li>
- 疾病證明書(shū)（由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具）。
- 近兩年的病史資料，如門(mén)診病歷、住院病歷（含首頁(yè)、出院小結(jié)、手術(shù)記錄等）、相關(guān)的檢查檢驗(yàn)報(bào)告單等 。
（三）待遇與管理
獲得資格后，參保人員將享受特定的醫(yī)保待遇，并需遵守相關(guān)管理規(guī)定。
待遇內(nèi)容：享受門(mén)診特殊慢性病待遇的參保人員，在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的、符合規(guī)定的相關(guān)醫(yī)療費(fèi)用，將按照更高的報(bào)銷(xiāo)比例和專(zhuān)門(mén)的年度基金支付限額進(jìn)行結(jié)算。例如，對(duì)于納入單列門(mén)診統(tǒng)籌支付的特殊醫(yī)保藥品，職工醫(yī)保不設(shè)起付線(xiàn)，在職人員報(bào)銷(xiāo)比例為70%，退休人員為75%，年度統(tǒng)籌基金支付限額為8萬(wàn)元，并計(jì)入職工醫(yī)保年度最高支付限額 。
病種與待遇對(duì)比
病種類(lèi)別
典型病種舉例
主要認(rèn)定依據(jù)
待遇特點(diǎn)（示例）
重特大疾病
惡性腫瘤、器官移植、慢性腎功能衰竭（透析）
診斷證明、病理報(bào)告、手術(shù)記錄、透析記錄
待遇資格通常較易獲得，報(bào)銷(xiāo)比例高，支付限額較高，管理相對(duì)寬松。
常見(jiàn)慢性病
高血壓、糖尿病
疾病證明書(shū)、近期檢查報(bào)告（血壓/血糖記錄）
認(rèn)定權(quán)限下放至基層（一級(jí)及以上醫(yī)院），強(qiáng)調(diào)長(zhǎng)期規(guī)范治療記錄 。
其他慢性病
冠心病、腦血管后遺癥、系統(tǒng)性紅斑狼瘡
疾病證明書(shū)、影像學(xué)報(bào)告（CT/MRI）、實(shí)驗(yàn)室檢查、功能評(píng)估
需提供較全面的醫(yī)學(xué)證據(jù)，證明病情達(dá)到規(guī)定嚴(yán)重程度。
資格管理：門(mén)診特殊慢性病待遇資格并非永久有效，可能需要定期復(fù)核或進(jìn)行年度備案，以確認(rèn)病情的持續(xù)性 。參保人員需在選定的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)才能享受相應(yīng)待遇。
在2025年于廣西來(lái)賓市申請(qǐng)門(mén)診特殊慢性病，關(guān)鍵在于所患疾病屬于規(guī)定的38種病種之一，并能提供充分的醫(yī)學(xué)證據(jù)證明符合自治區(qū)統(tǒng)一的認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)。申請(qǐng)流程正朝著便捷化發(fā)展，部分病種可在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)現(xiàn)“即申即辦”。成功認(rèn)定后，參保人員將獲得重要的醫(yī)保保障，其門(mén)診醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)將得到顯著減輕，具體待遇則根據(jù)病種和參保類(lèi)型（職工/居民）有所不同。
