2025年山西晉中市共有46種疾病可辦理門診特殊病（門特），涵蓋11種門診特殊疾病和35種門診慢性病。
根據(jù)晉中市醫(yī)療保障局政策，門特病種分為兩類：門診特殊疾病和門診慢性病，均需滿足相應準入標準并提交病歷、檢查報告等材料。參保人員經(jīng)審核通過后，可享受無起付線、70%比例的醫(yī)保報銷，部分重癥病種按住院政策執(zhí)行。
一、門診特殊疾病（11種）
- 惡性腫瘤門診治療：需提供病理報告或影像學診斷證明。
- 器官移植抗排異治療：適用于腎、肝、心等移植術后患者。
- 血友病：需凝血功能異常的實驗室檢測報告。
- 尿毒癥透析：包括血液透析和腹膜透析治療。
- 結核病：需痰涂片或分子生物學檢測陽性結果。
- 重性精神疾病：包含精神分裂癥、雙相情感障礙等6類。
- 再生障礙性貧血（慢性）：需骨髓穿刺檢查報告。
- 原發(fā)性骨髓纖維化：需骨髓活檢及基因檢測支持。
- 真性紅細胞增多癥：依賴血液學指標和JAK2突變檢測。
- 原發(fā)性血小板增多癥：需血小板計數(shù)持續(xù)升高且排除繼發(fā)因素。
- 免疫性血小板減少癥（原發(fā)性）：需排除其他出血性疾病。
二、門診慢性病（35種）
- 糖尿病（合并嚴重并發(fā)癥）：如糖尿病足、視網(wǎng)膜病變等。
- 甲狀腺功能減退（亢進）癥：需TSH、FT3、FT4等激素水平檢測。
- 腎病綜合征（原發(fā)性）：尿蛋白定量≥3.5g/天且病因明確。
- 慢性腎功能不全（3-5期）：eGFR值持續(xù)≤60ml/min/1.73m2。
- 肝硬化（失代償期）：需肝功能Child-Pugh分級B/C級。
- 慢性阻塞性肺疾病（COPD）：FEV1/FVC<70%且病史≥3年。
- 支氣管哮喘：需肺功能激發(fā)試驗或GINA標準診斷。
- 慢性心力衰竭：NYHA分級Ⅱ級以上且BNP/NT-proBNP升高。
- 高血壓3級（極高危）：血壓≥180/110mmHg伴靶器官損害。
- 冠狀動脈粥樣硬化性心臟病：需冠脈造影或負荷試驗確診。
- 系統(tǒng)性紅斑狼瘡：符合ACR/EULAR分類標準。
- 類風濕性關節(jié)炎：需RF、抗CCP抗體陽性及關節(jié)侵蝕影像學證據(jù)。
- 強直性脊柱炎：符合ModifiedNewYork標準。
- 阿爾茨海默病：MMSE評分≤20分且排除其他癡呆病因。
- 癲癇：需腦電圖或視頻監(jiān)測捕捉典型放電模式。
- 腦血管病后遺癥：如偏癱、失語等持續(xù)6個月以上。
- 帕金森病：符合UKBrainBank診斷標準。
- 系統(tǒng)性硬化癥：皮膚厚度評分≥8分且內臟受累。
- 白癜風：需皮膚科醫(yī)生確診并排除其他色素脫失病。
- 銀屑病：符合PASI評分≥10或關節(jié)受累。
- 氟骨病：X線顯示骨硬化、骨變形及地方性流行病學史。
- 大骨節(jié)病：關節(jié)畸形伴X線典型改變。
- 克山病：心肌損傷標志物升高且地方性流行病學史。
- 重癥肌無力：新斯的明試驗陽性或AChR抗體陽性。
- 病毒性肝炎（慢性）：HBV/DNA或HCV-RNA持續(xù)陽性超6個月。
- 膝關節(jié)骨性關節(jié)炎：X線顯示關節(jié)間隙狹窄及骨贅形成。
- 中樞神經(jīng)系統(tǒng)脫髓鞘疾病：如多發(fā)性硬化需MRI和CSF寡克隆帶陽性。
- 干燥綜合征（舍格倫綜合征）：SSA/SSB抗體陽性及眼部/口腔干燥癥狀。
- 脈管炎：需血管活檢顯示肉芽腫性炎癥。
- 慢性骨髓炎（化膿性）：病程＞2個月且影像學顯示死骨形成。
- 股骨頭壞死：MRI或CT顯示骨質結構異常。
- 炎癥性腸病：克羅恩病或潰瘍性結腸炎內鏡及病理確診。
- 肝豆狀核變性：Wilson病基因突變或血清銅藍蛋白降低。
- 干燥綜合征（舍格倫綜合征）：SSA/SSB抗體陽性及眼部/口腔干燥癥狀。
- 中樞神經(jīng)系統(tǒng)脫髓鞘疾病：如多發(fā)性硬化需MRI和CSF寡克隆帶陽性。
三、門特辦理流程與政策要點
- 材料準備：身份證、社保卡、近期病歷、檢查報告（如病理、影像、實驗室檢測等）。
- 申請途徑：在定點醫(yī)院醫(yī)保辦領取并填寫《門診特種病申請表》，由主治醫(yī)生簽署意見后提交至醫(yī)保部門。
- 報銷規(guī)則：
- 無起付線，符合規(guī)定的費用直接按70%比例報銷。
- 門診特殊疾病：按住院政策執(zhí)行，不設年度支付限額。
- 門診慢性病：按病種設定年度支付指導限額（如糖尿病年度限額360-480元）。
- 異地就醫(yī)：需備案后在省內外定點醫(yī)院直接結算。
四、政策對比與特殊說明
| 對比項 | 門診特殊疾病 | 門診慢性病 |
|---|---|---|
| 報銷比例 | 70%-100%（重癥按住院執(zhí)行） | 70%（部分病種限額管理） |
| 年度限額 | 無 | 按病種設定（如糖尿病 360-480 元） |
| 準入標準 | 需明確病理或基因檢測支持 | 依賴臨床癥狀、影像及實驗室指標 |
| 適用人群 | 重癥、罕見病患者 | 慢性病穩(wěn)定期需長期用藥者 |
晉中市通過統(tǒng)一46種門特病種及標準化準入流程，顯著提升了慢性病和重癥患者的醫(yī)療保障水平。參保人員需根據(jù)自身病情選擇對應病種申請，確保合規(guī)用藥和合理報銷。政策執(zhí)行中強調基金監(jiān)管與醫(yī)療資源優(yōu)化配置，既保障患者權益，又維護醫(yī)保制度可持續(xù)性。
