2024年1月1日起，新余市門診慢特病病種目錄統(tǒng)一為37種，取消起付線，報(bào)銷比例按住院待遇執(zhí)行，職工醫(yī)保多病種年度限額最高10000元，居民醫(yī)保最高7000元。
在江西新余申請門診慢特病，需滿足病種認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)，提交申請表和相關(guān)病歷材料，經(jīng)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核通過后即可享受待遇。申請流程涵蓋材料準(zhǔn)備、定點(diǎn)醫(yī)院申報(bào)、醫(yī)保機(jī)構(gòu)審批等環(huán)節(jié)，病種目錄、認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)、報(bào)銷待遇等均執(zhí)行全省統(tǒng)一政策，省內(nèi)轉(zhuǎn)移可資格互認(rèn)，辦理便捷高效。
一、申請條件
參保資格
申請人須為新余市職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)或城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員，且參保狀態(tài)正常。病種范圍
新余市門診慢特病病種目錄共37種，包括惡性腫瘤、糖尿病伴有并發(fā)癥、高血壓伴有并發(fā)癥、冠心病、腦卒中、慢性腎功能衰竭、重性精神病、兒童孤獨(dú)癥等，具體目錄詳見下表：
病種分類 | 代表病種（部分列舉） |
|---|---|
Ⅰ類病種 | 惡性腫瘤、慢性腎功能衰竭（尿毒癥期）、器官移植抗排異治療、血友病等（年度限額不設(shè)上限） |
Ⅱ類病種 | 高血壓伴有并發(fā)癥、糖尿病伴有并發(fā)癥、冠心病、腦卒中、重性精神病等（年度限額分病種設(shè)定） |
- 認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)
每個(gè)病種均有明確認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)，需提供二級(jí)及以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具的出院小結(jié)或疾病診斷證明書，以及近二年內(nèi)的相關(guān)檢查報(bào)告（如影像學(xué)、實(shí)驗(yàn)室檢查等）。例如：- 惡性腫瘤需提供病理報(bào)告或影像學(xué)報(bào)告及治療記錄；
- 糖尿病伴有并發(fā)癥需提供眼底造影或神經(jīng)檢查陽性報(bào)告；
- 腦卒中需提供腦CT或MRI報(bào)告及后遺癥證明。
二、申請流程
材料準(zhǔn)備
申請人需填寫《江西省門診慢特病病種待遇認(rèn)定申請表》（每表限填一種病種），并附以下材料：- 身份證復(fù)印件；
- 醫(yī)?？?/strong>或社?？?/strong>復(fù)印件；
- 二級(jí)及以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具的出院小結(jié)或疾病診斷證明書；
- 近二年內(nèi)的相關(guān)檢查報(bào)告（如CT、MRI、實(shí)驗(yàn)室檢查等）；
- 其他與病種相關(guān)的材料（如病理報(bào)告、治療記錄等）。
定點(diǎn)醫(yī)院申報(bào)
申請人攜帶材料到選定的定點(diǎn)醫(yī)院（通常為二級(jí)及以上醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)），由副主任及以上醫(yī)師審核并簽署意見，醫(yī)院醫(yī)保管理部門蓋章。醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審批
醫(yī)院審核通過后，材料提交至參保地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)（如新余市醫(yī)保中心或縣區(qū)醫(yī)保局），經(jīng)辦機(jī)構(gòu)在規(guī)定時(shí)限內(nèi)完成審批，通過后錄入系統(tǒng)并通知申請人。辦理時(shí)限
- 醫(yī)院審核：一般為1-3個(gè)工作日；
- 醫(yī)保審批：不超過15個(gè)工作日（具體以當(dāng)?shù)卣邽闇?zhǔn)）。
三、待遇標(biāo)準(zhǔn)
報(bào)銷比例
門診慢特病取消起付線，報(bào)銷比例按住院待遇執(zhí)行：- 職工醫(yī)保：三級(jí)醫(yī)院90%，二級(jí)及以下醫(yī)院95%；
- 居民醫(yī)保：三級(jí)醫(yī)院70%，二級(jí)及以下醫(yī)院80%。
年度限額
- Ⅰ類病種（如惡性腫瘤、尿毒癥等）：不設(shè)具體限額，與住院統(tǒng)籌基金年度最高支付限額合并計(jì)算；
- Ⅱ類病種：分病種設(shè)定限額，多病種累計(jì)限額：
- 職工醫(yī)保：不超過10000元/年（重性精神病、克羅恩病等單獨(dú)計(jì)算）；
- 居民醫(yī)保：不超過7000元/年（重性精神病、兒童孤獨(dú)癥等單獨(dú)計(jì)算）。
異地就醫(yī)
跨省異地就醫(yī)時(shí)，按跨省異地住院報(bào)銷政策執(zhí)行，需提前辦理異地就醫(yī)備案。
四、政策特點(diǎn)
資格互認(rèn)
2024年1月1日后新認(rèn)定的門診慢特病人員，在省內(nèi)醫(yī)保關(guān)系轉(zhuǎn)移時(shí)，相同病種資格繼續(xù)保留，無需重新認(rèn)定。動(dòng)態(tài)調(diào)整
病種目錄及支付限額根據(jù)醫(yī)?；鸪惺苣芰?/strong>和疾病診療需要實(shí)行動(dòng)態(tài)調(diào)整。簡化流程
部分病種（如高血壓、糖尿病）已簡化辦理流程，可由基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)直接申報(bào)。
在江西新余申請門診慢特病，需符合病種認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)，準(zhǔn)備完整材料，通過定點(diǎn)醫(yī)院和醫(yī)保機(jī)構(gòu)審核，即可享受高比例報(bào)銷和便捷服務(wù)。政策統(tǒng)一、流程規(guī)范、待遇優(yōu)厚，切實(shí)減輕參?；颊?/strong>醫(yī)療負(fù)擔(dān)，保障全民健康。
