33種疾病納入門診慢性病保障范圍，29種疾病納入門診特殊疾病保障范圍
2025年四川達(dá)州申請(qǐng)門診慢特病的流程主要包括以下幾個(gè)步驟：
一、統(tǒng)一保障政策
1. 適用對(duì)象
適用于全市職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)、城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)全體參保人員。
2. 納入條件
納入全市基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診慢特病管理的病種需滿足以下條件：
- 已納入全省基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診慢特病病種范圍。
- 臨床診斷及診療方案明確，且主要治療藥品已納入《國(guó)家基本醫(yī)療保險(xiǎn)、工傷保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)藥品目錄》。
- 病程較長(zhǎng)、對(duì)健康損害大、醫(yī)療費(fèi)用較高，普通門診統(tǒng)籌難以保障或病情較重但已過(guò)急性期、病情相對(duì)穩(wěn)定、需要在門診長(zhǎng)期治療的疾病。
- 疾病與接觸職業(yè)病危害因素之間沒有直接因果關(guān)系。
- 需要在門診長(zhǎng)期治療的其他合理情形。
二、調(diào)整病種范圍
將診斷明確且主要依賴藥物在門診長(zhǎng)期治療的33種疾病納入門診慢性病保障范圍，將病情穩(wěn)定后可在門診治療的29種疾病納入門診特殊疾病保障范圍。調(diào)整后的門診慢特病執(zhí)行全省統(tǒng)一的病種編碼和名稱。
三、強(qiáng)化認(rèn)定及就醫(yī)管理
1. 統(tǒng)一認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)
門診慢特病的認(rèn)定依據(jù)、認(rèn)定材料、復(fù)審周期等，按照《四川省基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診慢特病病種及認(rèn)定依據(jù)》執(zhí)行。
2. 統(tǒng)一認(rèn)定機(jī)構(gòu)
醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)可將門診慢特病認(rèn)定工作下沉到轄區(qū)符合條件的二級(jí)及以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)辦理。參保人員申請(qǐng)門診慢特病認(rèn)定的，向認(rèn)定機(jī)構(gòu)提供符合規(guī)定的二級(jí)及以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)檢查報(bào)告、病歷及病情診斷證明書等資料。
3. 統(tǒng)一治療機(jī)構(gòu)
在達(dá)州市行政轄區(qū)內(nèi)就醫(yī)的門診慢性病患者，應(yīng)當(dāng)在達(dá)州市定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)治療；門診特殊疾病患者應(yīng)當(dāng)在達(dá)州市定點(diǎn)醫(yī)院（含血液透析中心、血液透析門診部）就醫(yī)治療。在達(dá)州市行政轄區(qū)外就醫(yī)的門診慢特病患者，應(yīng)當(dāng)在就醫(yī)地門診慢特病治療機(jī)構(gòu)就醫(yī)。
四、明確待遇標(biāo)準(zhǔn)
1. 統(tǒng)一支付范圍
門診慢特病的支付范圍按照全省統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。
2. 報(bào)銷比例
- 門診慢特病報(bào)銷時(shí)不設(shè)起付線，在相應(yīng)病種年度報(bào)銷限額內(nèi)，按新規(guī)范圍內(nèi)費(fèi)用的70%（乙類項(xiàng)目先由個(gè)人自付10%后計(jì)算）進(jìn)行報(bào)銷。
- 具體報(bào)銷比例和限額可能因地區(qū)、醫(yī)療機(jī)構(gòu)級(jí)別、方案調(diào)整等因素而有所不同。在辦理報(bào)銷手續(xù)前，咨詢當(dāng)?shù)蒯t(yī)保部門或相關(guān)機(jī)構(gòu)以獲取最準(zhǔn)確的信息。
五、辦理慢病所需核心材料
1. 基礎(chǔ)材料
- 身份證原件及復(fù)印件（正反面復(fù)印，有效期需在6個(gè)月以上）。
- 社?？?醫(yī)保電子憑證（已完成醫(yī)保激活并繳費(fèi)）。
- 近期1寸免冠彩照（白底，2025年起需提供電子版+紙質(zhì)版各2張）。
- 《基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診慢特病病種待遇申請(qǐng)表》（需主治醫(yī)師簽名+醫(yī)院醫(yī)保辦蓋章）。
2. 病種專項(xiàng)材料要求
| 病種分類 | 必需材料 | 有效期要求 |
|---|---|---|
| 糖尿病 | ①近1年3次以上空腹血糖≥7.0mmol/L報(bào)告②糖化血紅蛋白≥6.5%報(bào)告 | 檢查報(bào)告需在6個(gè)月內(nèi) |
| 高血壓 | ①動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)報(bào)告②心/腦/腎靶器官損害證據(jù) | 需包含不同日3次測(cè)量值 |
| 冠心病 | ①冠脈造影/CT報(bào)告②心電圖動(dòng)態(tài)演變記錄 | 支架術(shù)后需提供手術(shù)記錄 |
六、申報(bào)流程
1. 線上預(yù)審階段
登錄“國(guó)家醫(yī)保服務(wù)平臺(tái)APP”→慢病專區(qū)上傳材料。系統(tǒng)自動(dòng)校驗(yàn)：2025年新增AI材料識(shí)別功能。
2. 現(xiàn)場(chǎng)確認(rèn)環(huán)節(jié)
通過(guò)預(yù)審后5個(gè)工作日內(nèi)，需攜帶原始檢查報(bào)告進(jìn)行核驗(yàn)。
3. 專家評(píng)審周期
2025年起縮短至15個(gè)工作日（原為20日），評(píng)審結(jié)果短信實(shí)時(shí)推送。
七、特別注意事項(xiàng)
1. 電子材料新規(guī)
- 檢驗(yàn)報(bào)告需帶有醫(yī)院電子簽章。
- 影像資料需保存DICOM原始格式。
2. 待遇追溯政策
通過(guò)審批后，可報(bào)銷申報(bào)前30天的相關(guān)費(fèi)用（需提供完整用藥記錄）。
以上就是2025年四川達(dá)州申請(qǐng)門診慢特病的詳細(xì)流程和所需材料。希望對(duì)您有所幫助！