連云港市職工和居民醫(yī)保參保人均可申請(qǐng)門診特殊病待遇，覆蓋25-28種疾病。
核心解答：
2025年連云港市職工醫(yī)保參保人可申請(qǐng)25種門診特殊病，城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保人可申請(qǐng)28種。兩類參保人群均需滿足特定疾病診斷標(biāo)準(zhǔn)，并通過指定醫(yī)療機(jī)構(gòu)審核備案。特殊病種涵蓋惡性腫瘤、慢性腎功能衰竭、嚴(yán)重精神障礙等重大疾病，報(bào)銷比例最高達(dá)100%，且不設(shè)起付線。
一、適用人群與疾病范圍
職工醫(yī)保參保人
- 可申請(qǐng)25種特殊病種，包括惡性腫瘤（化療/放療等）、慢性腎功能不全透析、嚴(yán)重精神障礙（如精神分裂癥）、血友病、器官移植術(shù)后抗排斥治療等（詳見表1）。
- 需在指定醫(yī)療機(jī)構(gòu)確診并提交申請(qǐng)材料，由?？?/span>副主任醫(yī)師及以上審核通過。
城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保人
- 可申請(qǐng)28種特殊病種，在職工醫(yī)保基礎(chǔ)上增加兒童Ⅰ型糖尿病、兒童孤獨(dú)癥、兒童生長(zhǎng)激素缺乏癥等（詳見表1）。
- 申請(qǐng)流程與職工醫(yī)保一致，需提供完整病歷及檢查報(bào)告。
二、申請(qǐng)流程與所需材料
申請(qǐng)流程
- 第一步：確診與申請(qǐng)
在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保辦領(lǐng)取并填寫《連云港市基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診特殊病待遇申報(bào)表》，由?？?/span>醫(yī)師簽字確認(rèn)。 - 第二步：材料提交
提交病歷、出院記錄、病理報(bào)告、檢查化驗(yàn)單等醫(yī)療文書，及兩張兩寸照片。 - 第三步：審核備案
醫(yī)保辦審核通過后，選定一家年度定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，后續(xù)就醫(yī)可直接刷卡結(jié)算。
- 第一步：確診與申請(qǐng)
關(guān)鍵材料清單
- 有效身份證明（身份證、社保卡）
- 完整病歷資料（含診斷證明、治療方案）
- 近期檢查報(bào)告（如血液透析記錄、病理活檢結(jié)果等）
三、待遇標(biāo)準(zhǔn)對(duì)比
| 對(duì)比項(xiàng) | 職工醫(yī)保 | 城鄉(xiāng)居民醫(yī)保 |
|---|---|---|
| 起付線 | 無 | 無 |
| 報(bào)銷比例 | 甲類傳染?。ㄊ笠摺⒒魜y）100% 嚴(yán)重精神障礙100% 慢性腎功能衰竭腹膜透析95% 其他病種90% | 甲類傳染病100% 慢性腎功能衰竭腹膜透析95% 其他病種90% |
| 年度限額 | 血友?。狠p度2萬元，中重度15萬元 其他病種無上限 | 同職工醫(yī)保標(biāo)準(zhǔn) |
四、注意事項(xiàng)與常見問題
- 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)選擇
職工/居民均可在8家定點(diǎn)醫(yī)院申請(qǐng)（如連云港市第一人民醫(yī)院、第四人民醫(yī)院等），精神病類需至指定?？?/span>醫(yī)院（如連云港市康復(fù)醫(yī)院）。
- 異地就醫(yī)報(bào)銷
省內(nèi)聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院執(zhí)行參保地支付標(biāo)準(zhǔn)，省外執(zhí)行就醫(yī)地目錄+參保地政策。未備案轉(zhuǎn)外就醫(yī)需自付50%后再報(bào)銷。
- 動(dòng)態(tài)管理
特殊病種待遇有效期根據(jù)病情設(shè)定（如惡性腫瘤一般為1年），需定期復(fù)查續(xù)審。
連云港市通過門診特殊病政策，為重大疾病患者提供高額報(bào)銷支持，職工與居民參保人均可依規(guī)申請(qǐng)。申請(qǐng)需嚴(yán)格遵循醫(yī)療機(jī)構(gòu)診斷、材料提交及備案流程，待遇標(biāo)準(zhǔn)兼顧公平性與疾病特異性，確保患者醫(yī)療負(fù)擔(dān)顯著降低。市民可登錄連云港醫(yī)保官網(wǎng)或撥打12393咨詢詳情。
