需滿足參保資格及46種Ⅰ類或4種Ⅱ類病種范圍
2025年陜西渭南申請門診特殊病種（門特） 需同時符合參保狀態(tài)和病種范圍兩大核心條件：即申請人須為渭南市基本醫(yī)療保險（職工醫(yī)?；虺青l(xiāng)居民醫(yī)保）參保人員，且所患疾病需在陜西省規(guī)定的門診慢特病病種目錄內(nèi)，包括全省統(tǒng)一的46種Ⅰ類病種（如高血壓、糖尿病、惡性腫瘤等）及渭南市特色的4種Ⅱ類病種（職工醫(yī)保：慢性活動性肝炎、高脂血癥；居民醫(yī)保：成骨不全癥、高脂血癥）。
一、核心申請條件
1. 參保資格要求
- 職工醫(yī)保：需正常繳納醫(yī)保費用，無欠費記錄，參保狀態(tài)有效。
- 城鄉(xiāng)居民醫(yī)保：需按規(guī)定完成當(dāng)年度繳費，包括普通居民、兒童、老人等參保群體。
2. 病種范圍要求
| 病種分類 | 數(shù)量 | 涵蓋疾病示例 | 特殊說明 |
|---|---|---|---|
| Ⅰ類（全省統(tǒng)一） | 46種 | 高血壓（合并并發(fā)癥）、糖尿?。ㄐ杷幬镏委煟?、惡性腫瘤門診治療、器官移植抗排異治療、透析等 | 動態(tài)調(diào)整，統(tǒng)一保障標(biāo)準(zhǔn) |
| Ⅱ類（渭南特色） | 4種 | 職工：慢性活動性肝炎（非病毒性）、高脂血癥；居民：成骨不全癥、高脂血癥 | 不再新增保障對象 |
二、申請材料清單
1. 基礎(chǔ)身份材料
- 必選：有效身份證件（身份證或戶口本）、醫(yī)保電子憑證或社?？◤?fù)印件。
- 特殊人群：兒童需提供出生證明及監(jiān)護(hù)人關(guān)系證明；異地安置人員需額外提供居住證明。
2. 醫(yī)療診斷材料
- 核心材料：近2年內(nèi)二級及以上定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具的住院病歷復(fù)印件（含首頁、出院小結(jié)）或兩次以上門診病歷，需加蓋醫(yī)院公章。
- 輔助材料：疾病診斷證明書、相關(guān)檢查報告單（如血糖監(jiān)測記錄、腫瘤病理報告等）、治療方案（需副主任醫(yī)師及以上簽名）。
3. 其他材料
- 《陜西省門診慢特病病種待遇認(rèn)定申請表》（可在定點醫(yī)院醫(yī)?？祁I(lǐng)取或線上下載）。
- 近期1寸免冠照片2張（部分線下辦理場景需提供）。
三、辦理流程與渠道
1. 線下辦理（傳統(tǒng)渠道）
步驟：
① 初審：到渭南市二級及以上定點醫(yī)院醫(yī)?？祁I(lǐng)取申請表，提交材料并由醫(yī)院專家初步鑒定（需2名醫(yī)師簽名，其中副主任醫(yī)師不少于1名）。
② 審核：醫(yī)院將材料報送醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)，惡性腫瘤、透析等急重癥病種隨時受理，其他病種按季度集中評審。
③ 領(lǐng)證：審核通過后，次月5個工作日內(nèi)領(lǐng)取《門診特殊病種專用病歷》或電子憑證，待遇自次月起生效（急重癥病種當(dāng)日生效）。
2. 線上辦理（便捷渠道）
- 平臺：通過“陜西醫(yī)保服務(wù)平臺”APP或官網(wǎng)實名認(rèn)證后，選擇“門特申請”模塊。
- 步驟：
① 上傳身份證、病歷、診斷證明等材料掃描件（PDF或JPG格式）。
② 提交后5個工作日內(nèi)完成初審，專家復(fù)核通過后生成電子認(rèn)定書，短信通知結(jié)果。
③ 支持跨省通辦，9類特定病種（如糖尿病、高血壓）可全程線上辦結(jié)。
四、待遇與管理
1. 報銷標(biāo)準(zhǔn)
- 支付比例：職工醫(yī)保70%-95%（透析、移植等重癥最高95%），居民醫(yī)保65%-90%（透析最高90%）；Ⅰ類病種乙類藥品需先行自付10%后再按比例報銷。
- 年度限額：隨醫(yī)?；饎討B(tài)調(diào)整，多病種申報可疊加限額（以最高病種限額為基準(zhǔn)，第二病種加50%，第三病種加25%，依次類推）。
2. 復(fù)審與變更
- 復(fù)審時限：待遇有效期2年，到期前1個月內(nèi)需提交近兩年病歷材料辦理續(xù)簽；Ⅰ類中31種病種及Ⅱ類1種病種為長期有效，無需復(fù)審。
- 定點調(diào)整：可選擇1-2家定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)（含三甲醫(yī)院），每年可變更一次，急診或病情變化可申請臨時調(diào)整。
渭南門特申請需嚴(yán)格核對參保狀態(tài)、病種范圍及材料完整性，建議優(yōu)先通過定點醫(yī)院“一站式”辦理，急重癥患者可享受當(dāng)日認(rèn)定、即時報銷的便捷服務(wù)。參保人可通過醫(yī)保熱線或官網(wǎng)查詢最新病種目錄及流程，確保待遇及時享受。
