核心條件：參保人員需在池州市二級(jí)及以上醫(yī)院確診，并滿(mǎn)足特定病種的認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)。
為規(guī)范基本醫(yī)療保險(xiǎn)門(mén)診特殊病管理，減輕參保人員門(mén)診醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)，池州市依據(jù)安徽省相關(guān)政策，對(duì)辦理門(mén)診特殊病種的條件進(jìn)行了明確規(guī)定。辦理資格主要圍繞“參保身份”、“疾病診斷”和“認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)”三大核心要素展開(kāi)。
一、明確參保身份與適用范圍
辦理門(mén)診特殊病種的前提是具備池州市的基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保身份。該政策適用于 職工基本醫(yī)療保險(xiǎn) 和 城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn) 的參保人員。
二、滿(mǎn)足特定疾病的診斷要求
申請(qǐng)病種必須嚴(yán)格限定在池州市公布的《門(mén)診慢特病病種目錄》范圍內(nèi)。根據(jù)現(xiàn)有信息，池州市將門(mén)診慢特病分為I類(lèi)（慢性病）和II類(lèi)、III類(lèi)（特殊?。?，具體病種包括：
- Ⅱ類(lèi)（特殊病） ：潰瘍性結(jié)腸炎、克羅恩病、肝豆?fàn)詈俗冃缘取?/li>
- Ⅲ類(lèi)（特殊病） ：慢性腎衰竭（尿毒癥期）、先天性免疫蛋白缺乏癥、器官移植術(shù)后、白血病、惡性腫瘤（放化療、靶向治療）等。
值得注意的是，池州市執(zhí)行的是安徽省統(tǒng)一的《門(mén)診慢特病病種目錄》，并會(huì)根據(jù)省級(jí)動(dòng)態(tài)調(diào)整進(jìn)行相應(yīng)更新。
三、符合嚴(yán)格的病種認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)
這是辦理門(mén)診特殊病種最關(guān)鍵的一步。不同病種有不同的認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)，通常需要提供由指定級(jí)別醫(yī)院出具的詳細(xì)診斷證明和輔助檢查報(bào)告。以下以部分常見(jiàn)病種為例，展示其認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)：
| 病種 | 認(rèn)定機(jī)構(gòu)級(jí)別 | 核心認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn) |
|---|---|---|
| 高血壓伴并發(fā)癥 | 二級(jí)及以上醫(yī)院住院確診 | 持續(xù)1年以上門(mén)診降壓治療記錄；合并有心、腦、腎或視網(wǎng)膜病變中的一種并發(fā)癥。 |
| 冠心病 | 二級(jí)及以上醫(yī)療機(jī)構(gòu) | 具備典型臨床表現(xiàn)，且心電圖、心臟負(fù)荷試驗(yàn)或冠脈造影/CTA等檢查結(jié)果符合冠心病特征。 |
| 肺動(dòng)脈高壓 | 三級(jí)醫(yī)院或當(dāng)?shù)刈罡呒?jí)別醫(yī)院 | 出現(xiàn)相關(guān)臨床癥狀；同時(shí)滿(mǎn)足右心導(dǎo)管檢查、超聲心動(dòng)圖檢查和胸片檢查三項(xiàng)中的任意兩項(xiàng)指標(biāo)。 |
| 惡性腫瘤（放化療、靶向治療） | 二級(jí)及以上醫(yī)院 | 經(jīng)確診后，正在進(jìn)行放療、化療或靶向治療的參保人員。 |
四、遵循既有的過(guò)渡政策
對(duì)于一些已清理但仍有患者享受待遇的病種，池州市實(shí)行了平穩(wěn)過(guò)渡政策。例如，各縣區(qū)原有的、不在最新《病種目錄》范圍內(nèi)的門(mén)診慢特病，在國(guó)家已賦病種編碼的情況下，原則上會(huì)在3年內(nèi)完成清理規(guī)范。在此期間，已認(rèn)定的人員可繼續(xù)按原規(guī)定享受保障待遇，但不再新增認(rèn)定。
要在2025年的安徽池州成功辦理門(mén)診特殊病種，申請(qǐng)人必須首先確認(rèn)自己的醫(yī)保身份，其次選擇目錄內(nèi)的病種，并最關(guān)鍵的是，攜帶齊全的病歷資料前往符合條件的醫(yī)院，嚴(yán)格按照相應(yīng)的 認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn) 進(jìn)行申請(qǐng)。
