目錄外費用全額自費，特定情形可申請醫(yī)療救助
2025年遼寧丹東針對特殊病種目錄外費用的處理，實行以患者自費為主、特殊救助為輔的機制。所有未納入國家統(tǒng)一門診慢特病目錄及地方補充目錄的醫(yī)療費用（含藥品、耗材及診療項目），均需患者自行承擔(dān)。但在高額負擔(dān)、罕見病或創(chuàng)新療法等特殊情況下，可通過專項救助渠道申請部分費用減免。
一、政策背景與核心原則
國家目錄統(tǒng)一化
2025年起全國執(zhí)行統(tǒng)一的64-68種門診慢特病目錄，涵蓋惡性腫瘤、尿毒癥等重大疾病。丹東在此基礎(chǔ)上新增2種地方補充病種（如地方性甲狀腺腫），但目錄外項目不享受醫(yī)保報銷。地方執(zhí)行規(guī)則
- 自費范圍：超醫(yī)保限定支付范圍的藥品、超說明書劑量用藥、非定點機構(gòu)診療費用等。
- 例外情形：創(chuàng)新療法臨床試驗、罕見病治療等可提交市級醫(yī)保局審核，獲批后按30%-50%比例臨時性報銷（有效期1年）。
二、目錄外費用處理流程
費用判定標(biāo)準(zhǔn)
類別 判定依據(jù) 自費比例 超范圍用藥 超出醫(yī)保目錄適應(yīng)癥或劑量 100% 非定點機構(gòu)診療 未在備案醫(yī)療機構(gòu)就診 100% 創(chuàng)新療法 未納入國家/地方目錄的新技術(shù) 100%* 高值耗材 單價超5000元的非目錄內(nèi)耗材 100% （*注：創(chuàng)新療法通過審核后可享30%-50%報銷） 申請醫(yī)療救助條件
- 個人年度醫(yī)療支出超10萬元且目錄外費用占比≥40%；
- 罕見病患者（需提供國家罕見病名錄認(rèn)證）；
- 參與創(chuàng)新療法臨床試驗（需三級醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)）。
三、典型案例與應(yīng)對建議
惡性腫瘤靶向藥案例
使用PD-1抑制劑等未納入目錄的靶向藥物，年均費用約15萬元?；颊呖赏ㄟ^以下途徑減輕負擔(dān)：- 申請“重大疾病醫(yī)療救助”（年封頂8萬元）；
- 參與藥企患者援助項目（最高減免70%費用）。
跨省診療費用處理
丹東參保人員在省外就醫(yī)時，目錄外費用需先行墊付，回參保地后提交以下材料申請審核：- 跨省就醫(yī)備案證明
- 醫(yī)療機構(gòu)費用明細清單（加蓋公章）
- 省級以上醫(yī)學(xué)會出具的診療必要性證明
2025年丹東特殊病種目錄外費用管理體現(xiàn)“嚴(yán)控范圍、精準(zhǔn)救助”的特點。建議患者優(yōu)先選擇目錄內(nèi)治療方案，確需目錄外項目時應(yīng)提前向醫(yī)保部門咨詢備案。對于持續(xù)性的高額支出，可通過家庭共濟賬戶、商業(yè)補充保險等多渠道籌措資金，必要時申請民政部門臨時救助。（完）