28類慢性病種納入門特病保障范圍，參保人員需提供二級以上醫(yī)院診斷證明及連續(xù)治療記錄
2025年吉林延邊地區(qū)基本醫(yī)療保險參保人員，符合特定慢性病種診斷標(biāo)準(zhǔn)、具備連續(xù)治療必要性且完成醫(yī)保備案手續(xù)者，可申請門診特殊病（門特病）待遇。具體辦理條件涵蓋病種范圍、醫(yī)療證明材料、參保狀態(tài)及治療持續(xù)性四大核心要素，以下為詳細說明：
（一）病種范圍與診斷標(biāo)準(zhǔn)
納入門特病管理的28類慢性病包括惡性腫瘤、尿毒癥透析、器官移植抗排異治療、糖尿病并發(fā)癥等，需由二級以上定點醫(yī)院出具明確診斷證明。
部分病種需滿足特定臨床指標(biāo)，如慢性心功能衰竭需提供心臟彩超報告（EF值≤40%），血友病需提交凝血功能檢測（凝血因子活性≤30%）。
新增精神類疾病（如精神分裂癥、雙相情感障礙）納入門特病范圍，需?？?/span>醫(yī)師出具連續(xù)治療滿6個月的病情說明。
（二）醫(yī)療證明與材料要求
必備材料：門診病歷、住院病歷復(fù)印件、檢查檢驗報告（如病理報告、影像學(xué)資料）及用藥清單，需加蓋醫(yī)院公章。
特殊病種附加材料：如終末期腎病需提供透析記錄，白血病需提交骨髓穿刺結(jié)果。
材料有效期：診斷證明需為近6個月內(nèi)出具，既往病史材料可追溯至2年內(nèi)。
（三）參保狀態(tài)與待遇銜接
參保人需處于正常繳納基本醫(yī)療保險狀態(tài)，欠費期間暫停門特病待遇申領(lǐng)資格。
城鄉(xiāng)居民醫(yī)保與職工醫(yī)保門特病報銷比例差異顯著，職工醫(yī)保起付線降低10%，年度支付限額提高20%。
異地安置參保人員需先行備案，提交居住地定點醫(yī)院診斷資料并通過延邊醫(yī)保線上平臺上傳審核。
（四）治療持續(xù)性與復(fù)核機制
申請時需證明連續(xù)治療滿3個月以上，且后續(xù)治療周期不少于6個月。
部分病種實行年度復(fù)核制度，如高血壓并發(fā)癥需每年提交靶器官損害最新檢測報告。
未按規(guī)定復(fù)核或治療中斷超3個月者，門特病待遇自動終止。
| 對比項 | 職工醫(yī)保門特病待遇 | 城鄉(xiāng)居民醫(yī)保門特病待遇 |
|---|---|---|
| 起付線 | 一級醫(yī)院500元，三級醫(yī)院1200元 | 一級醫(yī)院800元，三級醫(yī)院1500元 |
| 報銷比例 | 85%-95%（按病種分層） | 70%-80%（按病種分層） |
| 年度限額 | 15萬-50萬元（惡性腫瘤等） | 10萬-30萬元（惡性腫瘤等） |
門特病辦理通過**“吉林醫(yī)保服務(wù)平臺”線上提交或延邊州醫(yī)保經(jīng)辦窗口線下辦理，審核時限為15個工作日**。政策旨在減輕慢性病患者長期醫(yī)療負擔(dān)，建議符合條件的參保人及時提交材料并關(guān)注待遇動態(tài)調(diào)整。