參加珠海市基本醫(yī)療保險(xiǎn)且符合68個(gè)門(mén)診特定病種準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)的參保人
2025年廣東珠海門(mén)診特殊病種待遇覆蓋職工醫(yī)保和城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保群體，需經(jīng)指定醫(yī)療機(jī)構(gòu)審核認(rèn)定后享受專(zhuān)項(xiàng)報(bào)銷(xiāo)。
一、申請(qǐng)條件與覆蓋人群
參保類(lèi)型
- 職工醫(yī)保：在珠海市正常繳納職工醫(yī)保的參保人。
- 城鄉(xiāng)居民醫(yī)保：包括新農(nóng)合及城鎮(zhèn)居民醫(yī)保參保人員。
病種準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)
- 需符合《廣東省基本醫(yī)療保險(xiǎn)門(mén)診特定病種管理辦法》及珠海本地補(bǔ)充目錄中的68個(gè)病種，分為三類(lèi)：
- 中額費(fèi)用病種（35種）：如高血壓、糖尿病、類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎。
- 高額費(fèi)用病種（24種）：如惡性腫瘤（非放化療）、肝硬化失代償期、肺動(dòng)脈高壓。
- 門(mén)診專(zhuān)項(xiàng)（9種）：如尿毒癥血透/腹透、血友病、器官移植術(shù)后抗排異治療。
- 需符合《廣東省基本醫(yī)療保險(xiǎn)門(mén)診特定病種管理辦法》及珠海本地補(bǔ)充目錄中的68個(gè)病種，分為三類(lèi)：
二、認(rèn)定流程與材料要求
辦理機(jī)構(gòu)
申報(bào)機(jī)構(gòu)：珠海市人民醫(yī)院、中山大學(xué)附屬第五醫(yī)院、廣東省中醫(yī)院珠海醫(yī)院等16家二級(jí)及以上定點(diǎn)醫(yī)院。
所需材料
材料類(lèi)型 具體要求 身份證明 醫(yī)保電子憑證、身份證或社?？?/td> 醫(yī)療證明 門(mén)診病歷、檢查報(bào)告、診斷證明（需副主任醫(yī)師以上簽名） 申請(qǐng)表 《門(mén)診特定病種待遇認(rèn)定申請(qǐng)表》（醫(yī)院現(xiàn)場(chǎng)填寫(xiě)） 審核流程
參保人向醫(yī)院醫(yī)?？铺峤徊牧?，由副主任醫(yī)師審核后上傳系統(tǒng)備案，審核通過(guò)后即時(shí)生效。
三、報(bào)銷(xiāo)待遇與限額
報(bào)銷(xiāo)比例
病種類(lèi)型 一級(jí)醫(yī)院 二級(jí)醫(yī)院 三級(jí)醫(yī)院 中額費(fèi)用病種 85% 75% 65% 高額費(fèi)用病種 90% 85% 80% 門(mén)診專(zhuān)項(xiàng) 95% 90% 85% 年度支付限額
- 中額費(fèi)用病種：0.8萬(wàn)-3萬(wàn)元/年。
- 高額費(fèi)用病種：1.65萬(wàn)-7.7萬(wàn)元/年。
- 門(mén)診專(zhuān)項(xiàng)：最高72萬(wàn)元（含大病保險(xiǎn)）。
四、注意事項(xiàng)
跨區(qū)就醫(yī)
未辦理轉(zhuǎn)診手續(xù)的，門(mén)診專(zhuān)項(xiàng)支付比例降至60%，高額費(fèi)用病種降至50%，中額費(fèi)用病種不予報(bào)銷(xiāo)。
年度變更
病種選定后一年內(nèi)不可變更，期滿需重新申請(qǐng)。
參保人需在二級(jí)及以上定點(diǎn)醫(yī)院完成病種認(rèn)定，享受與住院相當(dāng)?shù)膱?bào)銷(xiāo)比例。門(mén)診特定病種待遇可顯著減輕慢性病、重特大疾病患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，建議符合條件的參保人及時(shí)辦理認(rèn)定手續(xù)，并關(guān)注年度限額與轉(zhuǎn)診要求，確保待遇合規(guī)使用。