65種門(mén)診慢特病納入保障范圍，居民/職工重特大疾病報(bào)銷(xiāo)比例分別達(dá)80%和90%
2025年6月1日起，四川阿壩州實(shí)施新的門(mén)診特病慢性病認(rèn)定政策，病種范圍擴(kuò)大至65種，涵蓋高血壓、糖尿病、惡性腫瘤等常見(jiàn)慢性病及包蟲(chóng)病、肺動(dòng)脈高壓等具有地域特征的疾病。參保人員需經(jīng)二級(jí)及以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)診斷，提交病歷、檢查報(bào)告等材料，由醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審批后享受待遇，職工與居民醫(yī)保統(tǒng)一執(zhí)行全省標(biāo)準(zhǔn)，保障水平顯著提升。
一、認(rèn)定范圍與病種分類(lèi)
病種目錄與數(shù)量
統(tǒng)一執(zhí)行《四川省基本醫(yī)療保險(xiǎn)門(mén)診慢特病病種目錄》，新增3類(lèi)高原病及地方病，總病種達(dá)65種，其中慢性病36種（含48個(gè)亞類(lèi)）、特殊病29種（含40個(gè)亞類(lèi)）。原職工38種、居民41種的分類(lèi)調(diào)整為統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，已認(rèn)定人員無(wú)需重新認(rèn)定。病種類(lèi)型 原職工數(shù)量（種） 原居民數(shù)量（種） 新增數(shù)量（種） 2025年總數(shù)量（種） 慢性病 38 41 27（職工）/24（居民） 36（含48個(gè)亞類(lèi)） 特殊病 - - - 29（含40個(gè)亞類(lèi)） 合計(jì) 38 41 27/24 65 重點(diǎn)病種說(shuō)明
- 高原病與地方病：包蟲(chóng)病、肺動(dòng)脈高壓、慢性阻塞性肺疾病（COPD），針對(duì)阿壩州高原低氧環(huán)境特點(diǎn)新增。
- 慢性重特大疾病：惡性腫瘤、終末期腎病透析、器官移植抗排異治療、嚴(yán)重精神障礙等62種，覆蓋高醫(yī)療費(fèi)用、長(zhǎng)治療周期疾病。
二、申請(qǐng)條件與材料要求
參保資格
- 城鄉(xiāng)居民或職工醫(yī)保參保狀態(tài)正常人員。
- 需提供二級(jí)及以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具的診斷證明、出院記錄、檢查報(bào)告（如病理報(bào)告、影像學(xué)結(jié)果）。
材料清單
材料類(lèi)型 具體要求 身份證明 醫(yī)?？ā⑸矸葑C（未成年人用戶(hù)口本） 醫(yī)療證明 蓋章的病史資料、診斷證明書(shū)、近6個(gè)月檢查報(bào)告（如血糖監(jiān)測(cè)記錄、CT報(bào)告） 申請(qǐng)表 《門(mén)診特殊疾病認(rèn)定申請(qǐng)表》需醫(yī)院填寫(xiě)并蓋章 其他 1寸照片2張（部分區(qū)域要求）
三、認(rèn)定流程與辦理方式
辦理步驟
- 醫(yī)院初審：至定點(diǎn)醫(yī)院醫(yī)?？铺峤徊牧?，醫(yī)師填寫(xiě)《特殊病種門(mén)診審批表》，醫(yī)院專(zhuān)家審核確認(rèn)。
- 醫(yī)保審批：材料提交至參保地或就醫(yī)地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)，15個(gè)工作日內(nèi)完成審核，通過(guò)后發(fā)放《特殊病種門(mén)診專(zhuān)用病歷》，次月享受待遇。
- 異地辦理：省內(nèi)異地就醫(yī)人員可在就醫(yī)地申請(qǐng)，認(rèn)定結(jié)果全省互認(rèn)；跨省需按當(dāng)?shù)貥?biāo)準(zhǔn)重新認(rèn)定。
有效期與續(xù)辦
- 可治愈病種（如結(jié)核?。好磕曛匦抡J(rèn)定。
- 長(zhǎng)期病種（如尿毒癥）：有效期2年，期滿(mǎn)需續(xù)辦。
四、待遇標(biāo)準(zhǔn)與保障水平
報(bào)銷(xiāo)比例與限額
保障類(lèi)型 慢性病報(bào)銷(xiāo)比例 特殊?。ㄖ靥卮蠹膊。﹫?bào)銷(xiāo)比例 年度最高支付限額 城鄉(xiāng)居民醫(yī)保 70% 80% 25萬(wàn)元 職工醫(yī)保 80% 90% 45萬(wàn)元 起付線(xiàn)與結(jié)算
- 慢性病無(wú)起付線(xiàn)，特殊病起付線(xiàn)600元，年度限額門(mén)診與住院合并計(jì)算。
- 長(zhǎng)期處方最長(zhǎng)3個(gè)月，支持線(xiàn)上辦理與異地直接結(jié)算，電子憑證可通過(guò)“四川醫(yī)保服務(wù)平臺(tái)”查詢(xún)使用。
五、注意事項(xiàng)
- 動(dòng)態(tài)調(diào)整：病種目錄隨臨床規(guī)范更新，可治愈病種設(shè)有效期，到期需重新申請(qǐng)。
- 材料補(bǔ)正：線(xiàn)上申請(qǐng)材料缺失時(shí)，24小時(shí)內(nèi)短信通知補(bǔ)傳，修改次數(shù)限3次/月。
- 政策銜接：與普通門(mén)診統(tǒng)籌、國(guó)家談判藥品政策銜接，優(yōu)先使用甲類(lèi)藥品及集中帶量采購(gòu)藥品。
阿壩州2025年門(mén)診特病慢性病政策通過(guò)擴(kuò)大病種覆蓋、提高報(bào)銷(xiāo)比例、簡(jiǎn)化辦理流程，切實(shí)減輕了參保群眾的醫(yī)療負(fù)擔(dān)，尤其針對(duì)高原地區(qū)疾病特點(diǎn)實(shí)現(xiàn)精準(zhǔn)保障。參保人員可通過(guò)定點(diǎn)醫(yī)院或線(xiàn)上平臺(tái)申請(qǐng)，確保及時(shí)享受政策紅利。