所有參加新疆昌吉州基本醫(yī)療保險(xiǎn)，且患有納入當(dāng)?shù)亻T診慢特病病種目錄疾病，并經(jīng)指定醫(yī)療機(jī)構(gòu)認(rèn)定符合相應(yīng)病種認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)的參保人員。
在2025年，新疆昌吉地區(qū)的門診特殊慢性病（簡稱“門特”）申請(qǐng)資格并非面向特定人群，而是基于參保狀態(tài)、所患疾病及醫(yī)學(xué)認(rèn)定結(jié)果。凡是在昌吉州參加了城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)或城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的人員，如果罹患了自治區(qū)統(tǒng)一規(guī)定的門診慢特病病種，并能夠提供充分的醫(yī)學(xué)證明材料，經(jīng)具有資質(zhì)的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)按照認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)鑒定通過，即可獲得門特待遇資格，享受相應(yīng)的門診醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷政策 。這一政策的核心在于“病種”和“認(rèn)定”，確保了醫(yī)療資源的合理使用和醫(yī)保基金的可持續(xù)性。
（一）申請(qǐng)人員的基本參保條件 申請(qǐng)門特資格的首要前提是必須是昌吉州基本醫(yī)療保險(xiǎn)的參保人。這涵蓋了不同類型的參保群體，確保了政策的普惠性。
- 城鎮(zhèn)職工參保人員：指在昌吉州行政區(qū)域內(nèi)，參加了城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的各類用人單位職工、個(gè)體工商戶、靈活就業(yè)人員等。
- 城鄉(xiāng)居民參保人員：指在昌吉州行政區(qū)域內(nèi)，參加了城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的非從業(yè)居民，包括學(xué)生、兒童、老年人及未就業(yè)居民等。
- 參保狀態(tài)要求：申請(qǐng)人必須處于正常參保繳費(fèi)狀態(tài)，欠費(fèi)或停保期間無法申請(qǐng)和享受待遇。
（二）可申請(qǐng)的病種范圍與認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn) 能否申請(qǐng)門特的關(guān)鍵在于所患疾病是否屬于官方公布的病種目錄，以及病情是否符合嚴(yán)格的認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)。
病種目錄：昌吉州執(zhí)行由新疆維吾爾自治區(qū)統(tǒng)一制定的《基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診慢特病病種目錄》。該目錄涵蓋了多種需要長期門診治療的慢性病和重大疾病。根據(jù)政策，自治區(qū)對(duì)病種進(jìn)行了規(guī)范，例如將84個(gè)疾病合并為22個(gè)大類病種，并單列了其他36個(gè)疾病 。具體病種包括但不限于：結(jié)核、耐藥性結(jié)核病、惡性腫瘤（放療、化療、靶向治療）、器官移植抗排異治療、糖尿病（并發(fā)癥）、高血壓（并發(fā)癥）、冠心病、肝硬化、慢性腎功能衰竭（透析）等 。
認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)：每個(gè)病種都有其具體的醫(yī)學(xué)認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)，由自治區(qū)醫(yī)療保障局統(tǒng)一制定 。認(rèn)定通常需要提供以下材料：
- 病史資料和用藥記錄；
- 住院病歷（一般要求近兩年的）或能夠充分證明病情的門診病歷；
- 相關(guān)的檢查檢驗(yàn)報(bào)告單，如X線、CT、B超、病理報(bào)告、化驗(yàn)單等 。 根據(jù)規(guī)定，如果門診資料能充分證明病情且符合標(biāo)準(zhǔn)，可不再要求提供住院病歷 。
認(rèn)定機(jī)構(gòu)與流程：申請(qǐng)人需攜帶相關(guān)材料，前往昌吉州內(nèi)具有門特認(rèn)定資格的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行申請(qǐng)和鑒定 。由醫(yī)療機(jī)構(gòu)的專家根據(jù)認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行審核，符合條件的，由機(jī)構(gòu)填寫《門診慢特病病種待遇認(rèn)定申請(qǐng)表》，并將信息上傳至醫(yī)保系統(tǒng) 。
下表對(duì)比了申請(qǐng)門特資格的關(guān)鍵要素：
對(duì)比項(xiàng) | 具體內(nèi)容 |
|---|---|
參保身份要求 | 必須是新疆昌吉州城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)或城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的參保人員，且處于正常繳費(fèi)狀態(tài)。 |
核心資格依據(jù) | 所患疾病必須在《新疆維吾爾自治區(qū)基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診慢特病病種目錄》內(nèi)，并經(jīng)指定醫(yī)院認(rèn)定符合該病種的醫(yī)學(xué)認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)。 |
主要申請(qǐng)材料 | 有效身份證件（或醫(yī)保電子憑證、社?？ǎⅰ?strong>門診慢特病病種待遇認(rèn)定申請(qǐng)表》、近兩年相關(guān)病種的住院病歷或能證明病情的門診病歷及檢查報(bào)告 。 |
認(rèn)定與審批 | 由昌吉州內(nèi)具有資格的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)組織專家進(jìn)行鑒定，通過后由醫(yī)院將信息上傳至自治區(qū)醫(yī)療保障信息平臺(tái)完成認(rèn)定 。 |
待遇享受 | 認(rèn)定通過后，可在定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)治療、購藥時(shí)，對(duì)政策范圍內(nèi)的費(fèi)用按規(guī)定比例報(bào)銷，通常不設(shè)或設(shè)有較低的起付線 。 |
在2025年的新疆昌吉，門特政策的申請(qǐng)資格清晰地建立在參保、病種和醫(yī)學(xué)認(rèn)定三大基石之上。它并非一項(xiàng)普惠福利，而是針對(duì)特定慢性病和重大疾病患者的精準(zhǔn)保障。任何符合條件的基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人，只要其疾病在官方病種目錄中，并能通過定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的專業(yè)認(rèn)定，即可獲得資格，減輕長期門診治療的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，體現(xiàn)了醫(yī)保制度對(duì)重病、慢病患者的關(guān)懷與支持。