自2024年5月1日起執(zhí)行，覆蓋所有自貢市基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人。
在四川自貢，門(mén)診特殊疾?。ê?jiǎn)稱(chēng)“門(mén)診特病”）申請(qǐng)資格面向參加城鎮(zhèn)職工或城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的參保人員，需滿(mǎn)足特定疾病范圍及材料要求。參保人罹患指定慢性病或重大疾病，經(jīng)審核認(rèn)定后可享受門(mén)診醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷(xiāo)政策。
一、申請(qǐng)條件與人群范圍
參保要求
- 職工醫(yī)保參保人：需正常繳納醫(yī)保費(fèi)用，無(wú)中斷記錄。
- 居民醫(yī)保參保人：按年度完成醫(yī)保繳費(fèi)，待遇期內(nèi)有效。
疾病范圍
根據(jù)病種分類(lèi)，覆蓋21類(lèi)慢性病及重大疾病，具體包括：- 職工醫(yī)保A類(lèi)（如冠心病、糖尿病、高血壓等）
- 職工醫(yī)保B類(lèi)（如惡性腫瘤治療、慢性腎功能衰竭透析等）
- 居民醫(yī)保一類(lèi)（如肺心病、癲癇等）
- 居民醫(yī)保二類(lèi)（如肝硬化、精神分裂癥等）
- 居民醫(yī)保三類(lèi)（如系統(tǒng)性紅斑狼瘡、白血病等）。
二、申請(qǐng)材料與流程
所需材料
材料類(lèi)型 具體內(nèi)容 基礎(chǔ)文件 《門(mén)診慢特病病種待遇認(rèn)定申請(qǐng)表》、身份證或社?？◤?fù)印件1張。 醫(yī)療證明 - 二級(jí)甲等及以上醫(yī)院近兩年內(nèi)出院診斷證明（含檢查報(bào)告）；
- 三級(jí)醫(yī)院近一年內(nèi)門(mén)診診斷書(shū)及相關(guān)報(bào)告。特殊要求 更換治療醫(yī)院需重新提交申請(qǐng)表及身份證明。 辦理流程
- 提交申請(qǐng)：向參保地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)或定點(diǎn)醫(yī)院提交材料。
- 審核時(shí)限：
- 職工A類(lèi)及居民一、二類(lèi)：15個(gè)工作日內(nèi)完成審核；
- 職工B類(lèi)及居民三類(lèi)：即時(shí)辦理。
- 結(jié)果通知：通過(guò)短信告知，次月生效。
三、待遇管理與限制
報(bào)銷(xiāo)規(guī)則
- 居民醫(yī)保：
- 一類(lèi)病種：年度限額1000元，報(bào)銷(xiāo)比例70%；
- 二類(lèi)病種：年度限額1600元，報(bào)銷(xiāo)比例70%；
- 三類(lèi)病種：按住院報(bào)銷(xiāo)，起付線400元/年，報(bào)銷(xiāo)比例70%-80%。
- 職工醫(yī)保：
- A類(lèi)病種：年度限額1300元，報(bào)銷(xiāo)比例80%；
- B類(lèi)病種：按住院報(bào)銷(xiāo)，起付線400元/年，報(bào)銷(xiāo)比例80%。
- 居民醫(yī)保：
使用規(guī)范
- 定點(diǎn)醫(yī)院選擇：可選本市符合條件的醫(yī)院或市外三級(jí)醫(yī)院（透析不限等級(jí)）。
- 有效期：
- 職工醫(yī)保特?。?strong>終身有效；
- 居民醫(yī)保特?。?strong>連續(xù)12個(gè)月未使用自動(dòng)失效，需重新認(rèn)定。
- 費(fèi)用限制：
- 單次開(kāi)藥量不超過(guò)15天，超量自費(fèi)；
- 住院期間暫停門(mén)診特病報(bào)銷(xiāo)。
四、特殊政策與注意事項(xiàng)
病種變更與醫(yī)院調(diào)整
更換治療醫(yī)院需重新提交申請(qǐng)，3個(gè)月內(nèi)不得重復(fù)認(rèn)定同一病種。
異地就醫(yī)
異地安置人員需提供當(dāng)?shù)厝?jí)醫(yī)院證明，按流程備案后報(bào)銷(xiāo)。
自貢市門(mén)診特病政策以病種分類(lèi)為核心，覆蓋慢性病與重大疾病患者，通過(guò)簡(jiǎn)化流程、縮短時(shí)限提升便利性。參保人需根據(jù)自身醫(yī)保類(lèi)型及疾病類(lèi)別，準(zhǔn)備相應(yīng)材料并選擇定點(diǎn)醫(yī)院，確保合規(guī)享受報(bào)銷(xiāo)待遇。政策執(zhí)行中，國(guó)家及省級(jí)新規(guī)將優(yōu)先適用，建議關(guān)注官方動(dòng)態(tài)更新。