90%、60%
特殊門診是西藏山南地區(qū)為患有特殊疾病的參保人員提供的醫(yī)療保障服務(wù)，2025年山南市繼續(xù)執(zhí)行城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)門診特殊病政策，覆蓋33個(gè)大類49個(gè)病種，報(bào)銷不設(shè)起付線，高、低兩種繳費(fèi)檔次分別報(bào)銷90%、60%，年度報(bào)銷限額與住院醫(yī)療費(fèi)用合并計(jì)算，最高報(bào)銷6萬元。
一、特殊門診申請(qǐng)條件
疾病范圍：特殊門診覆蓋33個(gè)大類49個(gè)病種，主要包括惡性腫瘤、慢性腎功能衰竭的透析、器官移植術(shù)后抗排異反應(yīng)的治療、精神分裂癥、重型抑郁癥、難治性強(qiáng)迫癥、糖尿病及并發(fā)癥、再生障礙性貧血、多血癥、慢性高原性心臟病、高血壓、腦血管意外恢復(fù)期的治療、慢性肝硬化、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、慢性阻塞性肺部疾病、痛風(fēng)、慢性肝炎、冠心病、慢性腎小球腎炎、甲狀腺功能亢進(jìn)、心血管系統(tǒng)介入術(shù)后治療等。
基本條件：參保人員需患有上述特殊病種之一，并符合相應(yīng)的診斷標(biāo)準(zhǔn)，如惡性腫瘤需經(jīng)化驗(yàn)、病理或特殊檢查確診；糖尿病需血糖化驗(yàn)證實(shí)為糖尿病及合并心臟病、周圍血管病變、腎臟病變及腦血管病變的病人；高血壓需排除繼發(fā)性高血壓，血壓維持150/95mmHg，有眼底改變等。
參保狀態(tài)：申請(qǐng)人必須是西藏山南地區(qū)的基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員，包括城鎮(zhèn)職工和城鄉(xiāng)居民，且參保狀態(tài)正常有效。
二、特殊門診申請(qǐng)流程
申請(qǐng)材料準(zhǔn)備：申請(qǐng)人需準(zhǔn)備有效身份證件或醫(yī)保電子憑證或社會(huì)保障卡，以及《門診慢特病病種待遇認(rèn)定申請(qǐng)表》或病情診斷證明及檢查資料。病情診斷證明可以是出院證、門診病歷或病情證明書三者之一即可。
申請(qǐng)途徑：區(qū)內(nèi)就診人員由參保地定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)"一站式"受理；區(qū)外就診人員未經(jīng)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)認(rèn)定的，持相關(guān)資料由經(jīng)辦機(jī)構(gòu)錄入系統(tǒng)。
審核認(rèn)定：門診慢特病病種待遇認(rèn)定由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行認(rèn)定，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)認(rèn)定情況進(jìn)行有效監(jiān)管。整個(gè)審核過程不超過20個(gè)工作日。
辦理流程：完整的特殊門診申請(qǐng)流程為"申請(qǐng)—受理—審核—辦結(jié)"，申請(qǐng)人需按規(guī)定流程和要求準(zhǔn)備材料，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)會(huì)嚴(yán)格按政策審核支付，保障參保人員合法權(quán)益。
三、特殊門診待遇標(biāo)準(zhǔn)
報(bào)銷比例：特殊門診醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷不設(shè)起付線，報(bào)銷比例根據(jù)參保人員繳費(fèi)檔次，分別為90%、60%。與普通門診相比，特殊門診待遇更為優(yōu)厚。
年度限額：特殊門診的年度報(bào)銷限額與住院醫(yī)療費(fèi)用合并計(jì)算，最高報(bào)銷6萬元。而普通門診的年度最高報(bào)銷限額為400元（低檔報(bào)銷限額300元）。
結(jié)算方式：參保人員完成跨省異地就醫(yī)備案后，門診慢特病醫(yī)療費(fèi)用可直接結(jié)算。結(jié)算時(shí)，基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品、醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目和醫(yī)用耗材等支付范圍，執(zhí)行就醫(yī)地規(guī)定；而基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金起付標(biāo)準(zhǔn)、支付比例、最高支付限額、門診慢特病病種范圍等政策，則按參保地規(guī)定執(zhí)行。
不同類型門診待遇對(duì)比表
項(xiàng)目 | 特殊門診 | 普通門診 |
|---|---|---|
起付線 | 不設(shè)起付線 | 年度累計(jì)起付線50元 |
報(bào)銷比例 | 高檔90%，低檔60% | 統(tǒng)一60% |
年度限額 | 與住院合并計(jì)算，最高6萬元 | 高檔400元，低檔300元 |
病種限制 | 限33大類49個(gè)特殊病種 | 無病種限制 |
申請(qǐng)流程 | 需申請(qǐng)認(rèn)定 | 無需申請(qǐng) |
備案要求 | 跨省需備案 | 跨省無需備案 |
城鄉(xiāng)居民與城鎮(zhèn)職工特殊門診待遇對(duì)比表
項(xiàng)目 | 城鄉(xiāng)居民 | 城鎮(zhèn)職工 |
|---|---|---|
起付線 | 不設(shè)起付線 | 根據(jù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)級(jí)別有所不同 |
報(bào)銷比例 | 高檔90%，低檔60% | 根據(jù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)級(jí)別及在職退休狀態(tài)區(qū)分 |
年度限額 | 與住院合并計(jì)算，最高6萬元 | 最高支付限額5000元 |
繳費(fèi)方式 | 年度繳費(fèi) | 按月繳費(fèi) |
個(gè)人賬戶 | 無個(gè)人賬戶 | 有個(gè)人賬戶 |
特殊門診申請(qǐng)是西藏山南地區(qū)為特殊疾病患者提供的重要醫(yī)療保障措施，通過簡(jiǎn)化申請(qǐng)流程、提高報(bào)銷比例、取消起付線等方式，切實(shí)減輕了特殊疾病患者的醫(yī)療負(fù)擔(dān)，提高了醫(yī)療保障水平，讓參保人員能夠更好地享受醫(yī)保政策帶來的實(shí)惠。
