45種門診慢性病、40種門診特殊疾病，職工醫(yī)保最高支付比例75%，居民醫(yī)保75%，門診特殊疾病起付線600元。
2025年四川瀘州門診特殊疾病（簡稱門特?。┺k理政策已全面規(guī)范，涵蓋病種分類、認(rèn)定流程、待遇支付、就醫(yī)管理等核心內(nèi)容，參保職工和居民可根據(jù)最新規(guī)定便捷申請并享受待遇，切實(shí)減輕長期門診醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)。
一、門特病辦理基本條件與流程
1. 適用對象
瀘州市職工醫(yī)保和居民醫(yī)保參保人員，在待遇享受期內(nèi)，所患疾病屬于全市統(tǒng)一規(guī)定的門診慢性病（原Ⅰ類）或門診特殊疾病（原Ⅱ類）病種范圍，均可申請辦理門特病認(rèn)定。
2. 病種分類
瀘州門特病分為門診慢性病和門診特殊疾病兩大類，共85種病種，具體如下：
類別 | 病種數(shù)量 | 代表病種（部分） |
|---|---|---|
門診慢性病 | 45種 | 冠心病、糖尿病、高血壓、帕金森病、肝硬化、抑郁癥、腎病綜合征等 |
門診特殊疾病 | 40種 | 惡性腫瘤放化療期、白血病、腎功能衰竭透析治療、器官移植術(shù)后抗排異治療、血友病等 |
3. 認(rèn)定機(jī)構(gòu)
參保人需到二級及以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)（由市醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)統(tǒng)一公布名單）申請門特病認(rèn)定。認(rèn)定需由主治醫(yī)師及以上職稱的醫(yī)師負(fù)責(zé)，并嚴(yán)格按《四川省基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診慢特病病種及認(rèn)定依據(jù)》執(zhí)行。
4. 申請材料
- 有效身份證件或社會保障卡（或醫(yī)保電子憑證）；
- 申請病種的相關(guān)病歷資料（包括二級甲等及以上醫(yī)院出院證明書或門診診斷證明書、檢查檢驗(yàn)報(bào)告等）；
- 如實(shí)填寫《瀘州市基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診特殊疾病認(rèn)定申請表》。
5. 認(rèn)定流程
- 參保人在法定工作日到認(rèn)定機(jī)構(gòu)或參保地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)提交申請；
- 認(rèn)定醫(yī)師審核資料并簽署結(jié)論，實(shí)時(shí)上傳醫(yī)保信息系統(tǒng)；
- 符合條件的，自認(rèn)定次月（門診慢性?。┗蛘J(rèn)定日（門診特殊疾病）起享受待遇；
- 對認(rèn)定結(jié)果有異議，可向參保地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申請復(fù)審。
二、門特病待遇支付標(biāo)準(zhǔn)
1. 門診慢性病待遇
- 支付比例：職工醫(yī)保由70%提高至75%，居民醫(yī)保維持75%。
- 年度支付限額：按病種和參保類型設(shè)置，分為兩檔：
病種類別 | 職工醫(yī)保（統(tǒng)賬結(jié)合） | 職工醫(yī)保（單建統(tǒng)籌） | 居民醫(yī)保 |
|---|---|---|---|
8個(gè)重點(diǎn)病種（如冠心病、糖尿病伴并發(fā)癥等） | 3600元 | 2700元 | 2520元 |
其他37個(gè)病種 | 2400元 | 1800元 | 1680元 |
多病種疊加：每增加一個(gè)病種，年度支付限額增加200元，最多增加800元。
2. 門診特殊疾病待遇
- 支付比例：職工醫(yī)保90%，居民醫(yī)保75%。
- 起付線：年度起付標(biāo)準(zhǔn)600元。
- 年度支付限額：
- 22個(gè)病種（如惡性腫瘤放化療、腎功能衰竭透析等）：職工醫(yī)保1.2萬元，居民醫(yī)保1萬元；
- 其余18個(gè)病種：無單獨(dú)限額，費(fèi)用納入基本醫(yī)保統(tǒng)籌基金年度最高支付限額。
3. 待遇享受時(shí)間
- 門診慢性病：從認(rèn)定次月起享受。
- 門診特殊疾病：從認(rèn)定之日起享受（住院期間認(rèn)定的，從出院之日起享受）。
4. 費(fèi)用結(jié)算
- 聯(lián)網(wǎng)結(jié)算：在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)或零售藥店，個(gè)人負(fù)擔(dān)部分可用個(gè)人賬戶或現(xiàn)金支付，醫(yī)保報(bào)銷部分由醫(yī)療機(jī)構(gòu)與醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)結(jié)算。
- 未聯(lián)網(wǎng)結(jié)算：個(gè)人墊付后，到參保地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)或鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）、村（社區(qū)）醫(yī)保服務(wù)窗口申請報(bào)銷。
三、就醫(yī)管理與注意事項(xiàng)
1. 治療機(jī)構(gòu)選擇
- 門特病參保人員可自行選擇一級及以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)（含鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、透析中心）就醫(yī)。
- 門診特殊疾病需經(jīng)認(rèn)定機(jī)構(gòu)或醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)備案后，在備案定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)方可按規(guī)定報(bào)銷。
2. 藥品與診療管理
- 治療以臨床必需的藥品和診療項(xiàng)目為主，優(yōu)先使用甲類藥品和國家集采藥品。
- 符合長期處方條件的，藥品用量可延長至12周。
- 嚴(yán)禁超范圍治療、超量開藥，嚴(yán)禁串換藥品、虛記費(fèi)用。
3. 異地與轉(zhuǎn)移接續(xù)
- 省內(nèi)異地：已在省內(nèi)其他地區(qū)認(rèn)定的門特病病種，結(jié)果省內(nèi)互認(rèn)。
- 市內(nèi)跨制度轉(zhuǎn)移：職工與居民醫(yī)保轉(zhuǎn)換，門特病待遇連續(xù)享受，支付限額就高計(jì)算。
4. 監(jiān)督與違規(guī)處理
- 參保人員弄虛作假取得門特病資格或騙取待遇的，取消資格并追回資金，涉嫌犯罪的依法追究刑事責(zé)任。
- 定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)違規(guī)的，按《社會保險(xiǎn)法》《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》等嚴(yán)肅處理。
瀘州市門特病政策通過科學(xué)分類、規(guī)范認(rèn)定、合理支付、便捷就醫(yī)，全方位保障參保人員長期門診治療需求。政策覆蓋病種廣泛、待遇標(biāo)準(zhǔn)明確、辦理流程便民，切實(shí)減輕患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，提升醫(yī)?；鹗褂眯?，為廣大參保人提供更加公平、高效、可及的醫(yī)療保障服務(wù)。
