在湖北天門，辦理特殊病種需滿足治療周期長、對健康損害大、臨床診斷明確、門診費用負擔重且普通門診統(tǒng)籌難以保障、病情已過急性期且有效治療可在門診進行、有明確穩(wěn)定安全的治療方案、治療所需主要藥品等在醫(yī)保目錄范圍內等條件。

湖北天門的特殊病種包含門診特殊疾病與門診慢性病。辦理特殊病種，需符合特定條件。以下詳細介紹：

一、適用人群

適用于天門市職工基本醫(yī)療保險以及城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險的全體參保人員。

二、納入基本醫(yī)保門診慢特病規(guī)范管理的病種需同時符合的條件

1. 治療周期長：疾病治療不是短期能完成，需長期持續(xù)治療，如糖尿病，患者往往需長期服藥、監(jiān)測血糖及進行相關并發(fā)癥治療。
2. 對健康損害大：疾病嚴重影響患者身體健康與生活質量，像系統(tǒng)性紅斑狼瘡，可累及全身多系統(tǒng)、多臟器。
3. 臨床診斷明確：依據(jù)臨床診療規(guī)范，通過相應檢查、檢驗等手段，能確切診斷疾病，如惡性腫瘤，可經(jīng)病理學、細胞學檢查結果或影像學檢查、臨床實驗室、腫瘤標志物及多學科會診確診 。
4. 門診費用負擔重，且普通門診統(tǒng)籌難以保障：疾病門診治療費用高，普通門診統(tǒng)籌報銷額度、范圍無法滿足，如慢性腎功能衰竭透析，費用高昂。
5. 病情已過急性期，有效治療可在門診進行：病情平穩(wěn)，急性期已過，后續(xù)治療在門診開展即可，如腦血管病后遺癥，急性期后康復治療可在門診進行。
6. 有明確穩(wěn)定安全的治療方案：針對疾病，臨床有成熟、穩(wěn)定且安全的治療方案，像高血壓，有規(guī)范藥物治療方案。
7. 治療所需的主要藥品、診療項目、醫(yī)療服務設施在醫(yī)保目錄范圍內：治療涉及的主要藥品、做的檢查檢驗項目、使用的醫(yī)療服務設施，都在醫(yī)保報銷目錄內，否則無法按特殊病種報銷 。

三、特殊病種類別及對應條件

（一）門診特殊疾病

1. 惡性腫瘤門診治療：
   • 經(jīng)病理學、細胞學檢查結果診斷明確。
   • 根據(jù)影像學檢查、臨床實驗室、腫瘤標志物及多學科會診后經(jīng)二級及以上醫(yī)療機構確診為惡性腫瘤（含白血?。┑?。
   • 根據(jù)不同確診患者的治療方式，病種認定分為下列 2 類：
     • 惡性腫瘤門診治療：無需或不適宜進行放化療，但仍需長期或定期門診進行其他方式治療。
     • 惡性腫瘤門診放化療。
2. 慢性腎功能衰竭透析：按照臨床診療規(guī)范確診為慢性腎衰竭終末期或慢性腎臟病 5 期 (CKD)，同時符合下列標準之一：
   • 估算的腎小球濾過率 (eGFR)<15 (ml/min) 或肌酐清除率 (Ccr)<15 (ml/min) 且經(jīng)臨床認定需長期透析治療的。
   • 血肌酐 (Scr)≥707 (μmol/L) 且經(jīng)臨床認定需長期透析治療的。
   • 已進行腹膜透析治療或血液透析治療。
3. 器官移植抗排異治療：有器官（含骨髓）移植手術史，且需要進行門診抗排異治療的。
4. 重性精神病：
   • 有重性精神疾病史。
   • 符合精神疾病的診斷標準中重性精神病界定條件，包括以下類別疾?。?ul>
   • 重癥精神?。òň穹至寻Y、心境障礙、器質性精神障礙）。按照臨床診療規(guī)范確診為精神分裂癥、心境障礙、器質性精神障礙的（伴有精神癥狀，需要使用精神類藥物治療的，包括癲癇相關精神行為障礙）。
   • 精神發(fā)育遲滯（伴有精神癥狀的）。按照臨床診療規(guī)范確診為精神發(fā)育遲滯（智力障礙），需要用精神類藥物控制的精神行為異常。
   • 持久性妄想性障礙，即偏執(zhí)性精神障礙。
   • 分裂情感性障礙。
5. 應持有精神病或精神衛(wèi)生學執(zhí)業(yè)資格的、精神病專科醫(yī)院或二級甲等（含）以上綜合醫(yī)院精神科主治醫(yī)師（含）以上醫(yī)師簽署的精神類疾病出院證明書或門診診斷證明書。
6. 血友病：按照臨床診療規(guī)范確診為血友病 A、血友病 B 或血管性血友病之一的。
7. 苯丙酮尿癥：按相關臨床診療規(guī)范確診。
8. 地中海貧血：按相關臨床診療規(guī)范確診。
9. 結核病：按相關臨床診療規(guī)范確診。
10. 孤獨癥：按相關臨床診療規(guī)范確診。
11. 生長激素缺乏癥：按相關臨床診療規(guī)范確診。
12. 肝豆狀核變性：按相關臨床診療規(guī)范確診。

（二）門診慢性病

1. 慢性腎功能衰竭：按照臨床診療規(guī)范確診為慢性腎臟病，同時符合下列標準之一：
   • 估算的腎小球濾過率 (eGFR)≤59 (ml/min) 或肌酐清除率 (Ccr)<50 (ml/min)。
   • 血肌酐 (Scr)≥178μmol/L。
2. 系統(tǒng)性紅斑狼瘡：按照臨床診療規(guī)范確診為系統(tǒng)性紅斑狼瘡的。
3. 糖尿病：按照臨床診療規(guī)范確診為糖尿病，同時出現(xiàn)以下臨床表現(xiàn)之一：
   • 糖尿病所致皮膚軟組織感染導致潰爛或壞疽遷延半年以上；糖尿病所致截肢或截趾。
   • 有明確 ASCVD (動脈粥樣硬化性心血管疾病) 病史的糖尿病患者，且心功能 Ⅱ 級 (含) 以上，經(jīng)超聲心動圖檢查證實 LVEF<40%。ASCVD 病史包括既往心肌梗死或不穩(wěn)定型心絞痛、穩(wěn)定型心絞痛、冠狀動脈血運重建術后等。
   • 糖尿病腎臟疾?。耗I小球濾過率 (GFR)≤30ml/(min?1.73m 2)；或 UACR>300mg/g 且 eGFR<60ml/(min?1.73m 2)。
   • 眼底檢查符合糖尿病視網(wǎng)膜病變 (Ⅱ 期及以上) 改變，或糖尿病性白內障，或中重度黃斑水腫。
   • 神經(jīng)電生理檢測符合糖尿病周圍神經(jīng)病變的改變。
   • 糖尿病性周圍血管病變：血管狹窄程度≥50% 或閉塞。
4. 再生障礙性貧血：按照臨床診療規(guī)范確診為再生障礙性貧血，同時符合下列標準：
   • 血常規(guī)檢查：血象具備下列三項中的兩項：①中性粒細胞計數(shù) (ANC)<0.5×10?/L；②網(wǎng)織紅細胞絕對值 < 20×10? /L；③血小板計數(shù) (PLT)<20×10?/L。
   • 骨髓穿刺：多部位 (不同平面) 骨髓增生減低或重度減低；小?？仗?，非造血細胞 (淋巴細胞、網(wǎng)狀細胞、漿細胞、肥大細胞等) 比例增高；巨核細胞明顯減少或缺如；紅系、粒系細胞均明顯減少。骨髓細胞增生程度 < 正常的 25%；如≥正常的 25% 但 < 50%，則殘存的造血細胞應 < 30%。
   • 骨髓活檢 (髂骨)：全切片增生減低，造血組織減少，脂肪組織和 (或) 非造血細胞增多，網(wǎng)硬蛋白不增加，無異常細胞。
   • 排除引起全血細胞減少的其他疾病。
   • 提供近三月內血象檢查結果提示處于治療期。
5. 高血壓：按照臨床診療規(guī)范確診為高血壓 3 級，同時出現(xiàn)以下臨床表現(xiàn)之一：
   • 急性心肌梗死、陳舊性心肌梗死；其他類型冠心病 (經(jīng)冠脈造影或冠脈 CTA 證實：冠狀動脈狹窄≥70% 或重度狹窄)。
   • 心功能 Ⅱ 級 (含) 以上，且超聲心動圖檢查證實：左心室舒張末期內徑≥6cm，LVEF<40%。
   • 經(jīng) CT/MRI 證實的缺血性或出血性腦血管疾病，并遺留有較重的神經(jīng)功能缺損：
     • 偏癱，肌力 Ⅲ 級及以下。
     • 言語功能障礙：完全性失語、不完全性失語、嚴重構音障礙。
     • 已確診的血管性癡呆：MMSE 評分小于等于 15 分。
     • 吞咽功能障礙 (球麻痹)：VFSS 評分小于 6 分或者洼田飲水試驗 4 級及以上。
     • 小腦性共濟失調 (平衡功能障礙)：Berg 平衡功能評分小于 40 分。
     • 血管性帕金森病。以上六項符合一項即可。
   • 腎臟疾病 (糖尿病腎病、血肌酐升高男性> 133umol/L 或女性 > 124umol/L，臨床蛋白尿 > 300mg/24h)。
   • 血管疾病 (主動脈夾層)。
   • 高血壓性視網(wǎng)膜病變 (出血或滲出，視乳頭水腫)。
6. 病毒性肝炎：
   • 按照臨床診療規(guī)范確診為乙型肝炎，同時符合下列標準之一：
     • 血清 HBV-DNA 陽性的慢性 HBV 感染者，ALT 持續(xù)異常 (>ULN) 且排除其他原因導致的 ALT 升高。
     • HBV-DNA 陽性且存在肝硬化的客觀依據(jù)。
     • 血清 HBV-DNA 陽性、ALT 正?；颊?，有以下情形之一：
       • 肝組織學存在明顯的肝臟炎癥 (≥G2) 或纖維化 (≥S2)。
       • ALT 持續(xù)正常，但有肝硬化 / 肝癌家族史且年齡 > 30 歲。
       • ALT 持續(xù)正常，無肝硬化 / 肝癌家族史但年齡 > 30 歲，經(jīng)肝纖維化無創(chuàng)診斷技術檢查或肝組織學檢查，存在明顯肝臟炎癥或纖維化。
       • 有 HBV 相關的肝外表現(xiàn) (腎小球腎炎、血管炎、結節(jié)性多動脈炎、周圍神經(jīng)病變等)。
   • 按照臨床診療規(guī)范確診為丙型肝炎，且 HCV-RNA 陽性。
7. 肝硬化：
   • 肝硬化失代償期：按照臨床診療規(guī)范確診為肝硬化，同時出現(xiàn)以下肝功能失代償臨床表現(xiàn)：
     • 肝功能減退：消化吸收不良、營養(yǎng)不良、黃疸、出血和貧血、內分泌失調、不規(guī)則發(fā)熱、低白蛋白血癥。
     • 門靜脈高壓：門腔側支循環(huán)形成、脾功能亢進及脾大、漿膜腔積液。
     • 并發(fā)癥：消化道出血、膽石癥、感染、肝性腦病、門靜脈血栓或海綿樣變、電解質和酸堿平衡紊亂、肝腎綜合征、肝肺綜合征、原發(fā)性肝癌。
   • 慢性重度肝炎：按照臨床診療規(guī)范確診為自身免疫性肝病或需長期治療的遺傳代謝性肝病，且病程半年以上。
8. 帕金森病：
   • 有臨床表現(xiàn)診斷依據(jù)。主要表現(xiàn)：有運動遲緩、靜止性震顫、肌強直或姿勢步態(tài)異常等運動障礙，也可合并嗅覺減退、睡眠障礙、自主神經(jīng)功能障礙及精神障礙等癥狀。
   • 排除特發(fā)性震顫、繼發(fā)性帕金森綜合征、遺傳變性性帕金森綜合征和多系統(tǒng)變性帕金森疊加綜合征。
9. 帕金森綜合癥：
   • 符合臨床表現(xiàn)診斷依據(jù)。主要表現(xiàn)：有運動遲緩、靜止性震顫、肌強直或姿勢步態(tài)異常等運動障礙，也可合并嗅覺減退、睡眠障礙、自主神經(jīng)功能障礙及精神障礙等癥狀。
   • 排除特發(fā)性震顫、繼發(fā)性帕金森綜合征、遺傳變性性帕金森綜合征和多系統(tǒng)變性帕金森疊加綜合征。
10. 類風濕關節(jié)炎：按照臨床診療規(guī)范確診為類風濕關節(jié)炎。
11. 冠心病：按照臨床診療規(guī)范確診為冠心病。
12. 重癥肌無力：按照臨床診療規(guī)范確診為重癥肌無力。
13. 強直性脊柱炎：按照臨床診療規(guī)范確診為強直性脊柱炎。
14. 腦血管病后遺癥：經(jīng) CT/MRI 證實有缺血性或出血性腦血管疾病，并遺留有較重的神經(jīng)功能缺損，如偏癱（肌力 Ⅲ 級及以下）、言語功能障礙（完全性失語、不完全性失語、嚴重構音障礙）、已確診的血管性癡呆（MMSE 評分小于等于 15 分）、吞咽功能障礙 (球麻痹，VFSS 評分小于 6 分或者洼田飲水試驗 4 級及以上)、小腦性共濟失調 (平衡功能障礙，Berg 平衡功能評分小于 40 分)、血管性帕金森病等。
15. 肺源性心臟病：按照臨床診療規(guī)范確診為肺源性心臟病。
16. 系統(tǒng)性硬化病：按照臨床診療規(guī)范確診為系統(tǒng)性硬化病。
17. 慢性骨髓炎：按照臨床診療規(guī)范確診為慢性骨髓炎。
18. 風濕性心臟病：按照臨床診療規(guī)范確診為風濕性心臟病。
19. 支氣管哮喘：按照臨床診療規(guī)范確診為支氣管哮喘。
20. 癲癇：按照臨床診療規(guī)范確診為癲癇。
21. 腦癱：按照臨床診療規(guī)范確診為腦癱。
22. 慢性阻塞性肺疾病：按照臨床診療規(guī)范確診為慢性阻塞性肺疾病。
23. 特發(fā)性肺間質纖維化：按照臨床診療規(guī)范確診為特發(fā)性肺間質纖維化。
24. 阿爾茲海默病：按照臨床診療規(guī)范確診為阿爾茲海默病。
25. 甲狀腺功能異常：按照臨床診療規(guī)范確診為甲狀腺功能亢進或減退等甲狀腺功能異常疾病。
26. 慢性心力衰竭：按照臨床診療規(guī)范確診為慢性心力衰竭。
27. 心臟瓣膜置換、搭橋、體內支架植入術后：有心臟瓣膜置換、搭橋、體內支架植入手術史。

符合上述條件的天門市參保人員，可申請辦理特殊病種，享受相應醫(yī)保待遇。具體辦理流程及所需材料，可咨詢當?shù)蒯t(yī)保經(jīng)辦機構 。