30種門診特殊病、25種門診慢性病
2025年云南昆明門診特病分為門診特殊病和門診慢性病兩類，其中門診特殊病共30種，慢性病23-25種，涵蓋惡性腫瘤、糖尿病、高血壓等常見重癥及慢性病，參保人需根據(jù)病種類型提交相應材料申請，通過后可享受不同比例的醫(yī)保報銷待遇。
一、病種范圍與分類標準
1. 病種目錄
門診特殊病（30種）：慢性腎衰竭血液凈化治療、器官移植術后抗排異治療、惡性腫瘤、血友病、再生障礙性貧血、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、帕金森氏病、重癥肌無力、運動神經元病、重性精神?。ň穹至寻Y等）、兒童生長發(fā)育障礙（生長激素缺乏癥）、小兒腦癱、兒童免疫缺陷病、耐藥肺結核、新冠肺炎出院患者門診康復、艾滋病抗病毒治療、克羅恩病、肌萎縮側索硬化（漸凍癥）、特發(fā)性肺纖維化、多發(fā)性硬化、特發(fā)性炎性肌病、強直性脊柱炎、系統(tǒng)性硬化癥、脊髓性肌萎縮癥、普拉達-威利綜合征、特納綜合征、兒童中樞性性早熟、肝豆狀核變性、視神經脊髓炎、地中海貧血。
門診慢性病（25種）：冠心病、糖尿病、慢性心力衰竭、慢性阻塞性肺疾病、類風濕關節(jié)炎、原發(fā)性高血壓（Ⅱ期及以上）、慢性風濕性心臟病、肺源性心臟病、活動性肺結核、支氣管擴張、支氣管哮喘、腦血管意外（腦出血、腦血栓等后遺癥）、肝硬化、慢性活動性肝炎、慢性腎小球腎炎、腎病綜合征、甲狀腺機能亢進（減退）、阿爾茨海默病、癲癇、干燥綜合癥、原發(fā)性青光眼、老年性前列腺增生（Ⅱ°及以上）、系統(tǒng)性硬化癥（部分分類）、精神病。
2. 分類對比表
| 類別 | 認定要求 | 報銷比例 | 起付線 | 年度限額 |
|---|---|---|---|---|
| 門診特殊病 | 三級醫(yī)院診斷，病情嚴重 | 90% | 部分無 | 較高（部分病種無） |
| 門診慢性病 | 二級醫(yī)院診斷，病情穩(wěn)定 | 80% | 有 | 設年度支付限額 |
二、辦理條件與材料
1. 申請條件
- 參保類型：昆明市職工醫(yī)保或城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保人；
- 疾病要求：所患疾病需符合《昆明市基本醫(yī)療保險門診特殊病病種目錄》；
- 診斷證明：需提供二級及以上定點醫(yī)院出具的診斷證明及相關檢查報告。
2. 必備材料
- 基礎證件：身份證原件及復印件、社保卡（或醫(yī)保電子憑證）；
- 醫(yī)療證明：二級及以上醫(yī)院開具的《病情診斷證明書》（主治醫(yī)師簽字+醫(yī)院公章）、近2年內住院病歷復印件（含出院小結）或門診病歷、相關檢查報告單（CT、MRI、病理報告等）；
- 申請表：《昆明市基本醫(yī)療保險特殊慢病申報表》（醫(yī)院醫(yī)保辦或社保局領?。?；
- 照片：1寸免冠近照2張（部分支持電子照片）。
三、辦理流程與注意事項
1. 辦理步驟
- 資格確認：通過“昆明醫(yī)保”微信公眾號、社保局官網(wǎng)或咨詢定點醫(yī)院查詢病種目錄；
- 材料提交：線下（二級及以上定點醫(yī)院醫(yī)保辦或參保地社保局窗口）或線上（“國家醫(yī)保服務平臺”APP、“云南醫(yī)?！毙〕绦颍┨峤徊牧希?/li>
- 審核備案：醫(yī)院或社保局初審，特殊病需醫(yī)療專家委員會復核，通過后發(fā)放《特殊病種門診就醫(yī)證》或短信通知備案，辦理時限為即時或20個工作日內。
2. 政策要點
- 跨省結算：支持門診特病費用跨省直接結算；
- 新增病種：2024年新增普拉達-威利綜合征等6種罕見病，2025年延續(xù)執(zhí)行；
- 流程簡化：取消復審環(huán)節(jié)，部分病種可通過定點醫(yī)院直接辦理。
參保人可根據(jù)自身病情對照病種目錄，提前準備診斷材料，通過線上或線下渠道申請門診特病待遇，以減輕長期治療的經濟負擔。辦理前建議通過醫(yī)保部門或定點醫(yī)院確認最新病種目錄及流程，確保材料齊全、符合要求。