1. 符合宿州市醫(yī)保政策規(guī)定的參保人員，經(jīng)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)確診為特定疾病且達(dá)到臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)者可申請(qǐng)門特病。
在2025年，安徽宿州的門特病申請(qǐng)主要面向城鎮(zhèn)職工醫(yī)保和城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的參保人員，需同時(shí)滿足疾病診斷、治療周期、費(fèi)用負(fù)擔(dān)等核心條件，具體涵蓋惡性腫瘤、糖尿病、高血壓等慢性病及特殊病種，并需通過醫(yī)保部門的資格審核。
一、基本申請(qǐng)條件
參保身份要求
申請(qǐng)人須為宿州市正常參保的城鎮(zhèn)職工或城鄉(xiāng)居民，且醫(yī)保繳費(fèi)狀態(tài)連續(xù)無(wú)中斷。退休人員需確認(rèn)醫(yī)保待遇已接續(xù)，靈活就業(yè)人員需滿足最低繳費(fèi)年限。疾病診斷標(biāo)準(zhǔn)
所患疾病需屬于宿州市門特病病種目錄，且臨床證據(jù)充分。例如：- 惡性腫瘤需提供病理報(bào)告及影像學(xué)資料；
- 糖尿病需空腹血糖≥7.0mmol/L或糖化血紅蛋白≥6.5%；
- 高血壓需血壓持續(xù)≥140/90mmHg并伴靶器官損害。
治療必要性評(píng)估
需證明疾病需長(zhǎng)期門診治療，且年醫(yī)療費(fèi)用超過普通門診統(tǒng)籌支付限額。例如尿毒癥透析患者月均費(fèi)用≥5000元，器官移植后抗排異治療需終身用藥。
二、特殊人群適用情形
低收入群體
低保對(duì)象、特困人員及監(jiān)測(cè)戶可簡(jiǎn)化流程，憑民政部門證明直接申請(qǐng)，報(bào)銷比例上浮5-10個(gè)百分點(diǎn)。老年與未成年人
65歲以上老年人及18歲以下未成年人申請(qǐng)老年癡呆、兒童癲癇等病種時(shí)，診斷標(biāo)準(zhǔn)可適當(dāng)放寬，審核周期縮短至7個(gè)工作日。異地參保人員
異地長(zhǎng)期居住人員需提供居住證及參保地備案，治療費(fèi)用按宿州標(biāo)準(zhǔn)結(jié)算，審核材料需雙蓋章（參保地與就醫(yī)地）。
三、申請(qǐng)流程與材料
材料清單
材料類型 具體要求 備注 身份證明 身份證復(fù)印件、醫(yī)保卡原件 需與參保信息一致 醫(yī)療文書 住院病歷、門診記錄（近1年） 惡性腫瘤需病理號(hào) 診斷證明 二級(jí)以上醫(yī)院蓋章的疾病診斷書 需明確ICD-10編碼 申請(qǐng)表 宿州市門特病申請(qǐng)表（一式兩份） 可線上下載或現(xiàn)場(chǎng)領(lǐng)取 審核流程
- 提交申請(qǐng)：參保地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)或線上平臺(tái)；
- 專家評(píng)審：醫(yī)療專家組在15個(gè)工作日內(nèi)完成；
- 結(jié)果公示：通過者次年1月生效，未通過可申訴1次。
動(dòng)態(tài)管理規(guī)則
門特病資格實(shí)行年度復(fù)核，病情緩解者可能終止待遇。例如肝硬化患者Child-Pugh分級(jí)改善至A級(jí)需重新評(píng)估。
2025年宿州門特病政策通過精準(zhǔn)界定適用人群、細(xì)化疾病標(biāo)準(zhǔn)及優(yōu)化服務(wù)流程，切實(shí)保障重癥患者的醫(yī)療需求，同時(shí)強(qiáng)化基金監(jiān)管，確保政策公平性與可持續(xù)性。