參保人員需連續(xù)繳納醫(yī)保滿36個月，病種涵蓋28類重大疾病，經(jīng)濟困難群體可享額外補貼
2025年，江蘇省南京市允許符合條件的參保人員申請**門診特殊病種（門特）**待遇，覆蓋職工醫(yī)保與城鄉(xiāng)居民醫(yī)保群體。申請人需滿足參保年限、病種診斷及經(jīng)濟狀況等標準，經(jīng)醫(yī)療機構審核后享受相應醫(yī)保報銷政策。
一、參保資格與病種范圍
參保年限要求
職工醫(yī)保：連續(xù)繳納醫(yī)保滿36個月，或累計繳納滿120個月（含補繳）。
居民醫(yī)保：需連續(xù)參保滿24個月，或年度內繳納保費且未中斷。
病種覆蓋范圍
門特病種涵蓋28類，包括惡性腫瘤、器官移植術后抗排異治療、終末期腎病等。具體病種與報銷比例如下表：病種類別 報銷比例（職工醫(yī)保） 報銷比例（居民醫(yī)保） 惡性腫瘤門診化療 90% 80% 器官移植術后抗排異 85% 75% 終末期腎病透析治療 80% 70% 經(jīng)濟困難群體優(yōu)待
低保對象、特困人員等可申請門特待遇上浮10%-15%，并免除起付標準。
二、申請流程與材料
申請條件
需由二級及以上醫(yī)療機構出具診斷證明，明確病種符合門特范圍。
參保狀態(tài)正常，無醫(yī)保欠費記錄。
材料提交
醫(yī)保憑證（社保卡或電子憑證）；
病歷資料及檢查報告；
經(jīng)濟困難群體需提供低保證明或相關文件。
審核與生效
醫(yī)保部門在15個工作日內完成審核，通過后次月起享受待遇，有效期為12個月。
三、待遇支付與限制
起付標準
職工醫(yī)保：年度內首次住院起付線為1500元，門特費用累計計算；
居民醫(yī)保：起付線為2000元，與住院費用合并計算。
年度支付限額
部分病種設置年度報銷上限，如終末期腎病年度最高報銷10萬元，惡性腫瘤化療無明確上限。異地就醫(yī)備案
長期異地居住或工作的參保人，需辦理異地就醫(yī)備案后方可享受門特待遇。
門特政策通過減輕重大疾病患者的長期醫(yī)療負擔，強化了醫(yī)保的普惠性與精準性。參保人需結合自身情況及時申請，并關注政策動態(tài)以確保權益最大化。