58種門特病，覆蓋120個(gè)疾病，線上線下均可申請(qǐng)，審核周期3-15個(gè)工作日
2025年新疆鐵門關(guān)市門診特殊慢性病（門特?。?/strong> 申請(qǐng)需符合全疆統(tǒng)一病種目錄（58種，覆蓋120個(gè)具體疾病），參保人員可通過線上平臺(tái)或定點(diǎn)醫(yī)院窗口提交材料，經(jīng)審核通過后享受門診報(bào)銷待遇，報(bào)銷比例最高達(dá)90%，具體流程及要求如下：
一、申請(qǐng)條件與病種范圍
1. 參保要求
需參加新疆職工醫(yī)保或城鄉(xiāng)居民醫(yī)保，且醫(yī)保狀態(tài)正常（無(wú)欠費(fèi)或斷繳記錄）。
2. 病種目錄
- 執(zhí)行全疆統(tǒng)一目錄，涵蓋惡性腫瘤門診治療、糖尿?。êl(fā)癥）、高血壓（Ⅱ/Ⅲ期）、慢性腎功能衰竭、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎等58種疾病，覆蓋120個(gè)具體病種。
- 病種需符合發(fā)病率高、治療周期長(zhǎng)、門診費(fèi)用負(fù)擔(dān)重等標(biāo)準(zhǔn)，且診斷明確、治療方案穩(wěn)定。
3. 診斷機(jī)構(gòu)資質(zhì)
需由二級(jí)及以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具診斷證明，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心等一級(jí)機(jī)構(gòu)診斷不予認(rèn)可。
二、申請(qǐng)材料清單
1. 基礎(chǔ)材料
| 材料類型 | 具體要求 |
|---|---|
| 身份證明 | 本人身份證原件及復(fù)印件（正反面）、醫(yī)保電子憑證（需激活）或?qū)嶓w醫(yī)保卡。 |
| 申請(qǐng)表 | 《門診特殊慢性病待遇申請(qǐng)表》（醫(yī)院醫(yī)保辦或醫(yī)保局官網(wǎng)下載，需主治醫(yī)師簽字+醫(yī)院蓋章）。 |
| 照片 | 近期1寸免冠白底彩照（電子版+紙質(zhì)版各2張）。 |
2. 病種專項(xiàng)材料
| 病種分類 | 必需材料 | 有效期要求 |
|---|---|---|
| 糖尿病 | 近6個(gè)月內(nèi)空腹血糖≥7.0mmol/L報(bào)告、糖化血紅蛋白≥6.5%檢測(cè)結(jié)果。 | 檢查報(bào)告6個(gè)月內(nèi)有效 |
| 高血壓（Ⅱ/Ⅲ期） | 動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)記錄（不同日3次測(cè)量值）、心/腦/腎靶器官損害證據(jù)（如心電圖、腎功能報(bào)告）。 | 診斷證明需注明病程 |
| 惡性腫瘤 | 病理報(bào)告、影像學(xué)檢查（CT/MRI）、放療/化療方案記錄。 | 診斷證明需明確分期 |
| 器官移植抗排異 | 手術(shù)記錄、免疫抑制劑用藥清單、近期血藥濃度檢測(cè)報(bào)告。 | 術(shù)后1年內(nèi)檢查有效 |
三、辦理流程
1. 線上辦理（推薦）
- 平臺(tái)入口：登錄“國(guó)家醫(yī)保服務(wù)平臺(tái)APP”或“新疆醫(yī)保服務(wù)平臺(tái)”微信公眾號(hào)，進(jìn)入“門診慢特病資格認(rèn)定”模塊。
- 操作步驟：
① 填寫個(gè)人信息（參保地、申報(bào)病種）；
② 上傳材料掃描件（身份證、診斷證明、檢查報(bào)告等，確保清晰）；
③ 提交后可在“辦件查詢”查看進(jìn)度，審核結(jié)果3-7個(gè)工作日內(nèi)通過短信通知。
2. 線下辦理（適合老年人或不熟悉線上操作人群）
- 辦理地點(diǎn)：鐵門關(guān)市具備門特認(rèn)定資質(zhì)的二級(jí)及以上定點(diǎn)醫(yī)院醫(yī)保窗口（如市人民醫(yī)院、市中醫(yī)醫(yī)院）。
- 操作步驟：
① 攜帶材料到醫(yī)院醫(yī)保窗口提交，填寫申請(qǐng)表；
② 醫(yī)院專家團(tuán)隊(duì)2-5個(gè)工作日內(nèi)完成審核，符合條件者次日即可享受待遇；
③ 選擇1-3家定點(diǎn)醫(yī)院，后續(xù)門診治療需在定點(diǎn)機(jī)構(gòu)進(jìn)行。
四、待遇標(biāo)準(zhǔn)與報(bào)銷規(guī)則
1. 報(bào)銷比例
| 參保類型 | 一級(jí)醫(yī)院 | 二級(jí)醫(yī)院 | 三級(jí)醫(yī)院 | 特殊群體（低保/特困） |
|---|---|---|---|---|
| 職工醫(yī)保（在職） | 60%-70% | 55%-65% | 50%-60% | 提高5%-10% |
| 職工醫(yī)保（退休） | 70%-80% | 65%-75% | 60%-70% | 提高5%-10% |
| 城鄉(xiāng)居民醫(yī)保 | 60%-75% | 50%-65% | 40%-55% | 最高可達(dá)95% |
2. 支付限額與起付線
- 起付線：不設(shè)起付線。
- 年度限額：按病種設(shè)定，如糖尿病并發(fā)癥6000元、惡性腫瘤門診治療20000元，最多可申報(bào)3種病種，每增加1種限額增加300元。
- 報(bào)銷范圍：門診藥品、檢查、治療等費(fèi)用，乙類藥品需先自付10%，剩余部分按比例報(bào)銷。
3. 異地就醫(yī)報(bào)銷
需提前辦理異地就醫(yī)備案，可通過“國(guó)家醫(yī)保服務(wù)平臺(tái)APP”操作，備案后在全國(guó)聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院直接結(jié)算，報(bào)銷比例與參保地一致。
五、注意事項(xiàng)
1. 材料真實(shí)性
提交材料需真實(shí)完整，虛假材料將取消申請(qǐng)資格并影響醫(yī)保信用。
2. 待遇生效與復(fù)審
- 審核通過后次日生效，可追溯報(bào)銷申請(qǐng)前30天的合規(guī)費(fèi)用。
- 高血壓、糖尿病等病種需每年1月提交近3個(gè)月復(fù)查報(bào)告，未復(fù)審將暫停待遇。
3. 咨詢渠道
撥打12393醫(yī)保熱線或登錄“鐵門關(guān)市醫(yī)療保障局”官網(wǎng)查詢定點(diǎn)醫(yī)院名單、病種目錄及最新政策。
門特病申請(qǐng)是減輕長(zhǎng)期門診費(fèi)用負(fù)擔(dān)的重要保障，建議符合條件的參保人員及時(shí)準(zhǔn)備材料，通過線上平臺(tái)快速辦理，確保待遇及時(shí)生效。辦理過程中如有疑問，可優(yōu)先聯(lián)系就診醫(yī)院醫(yī)保辦或當(dāng)?shù)蒯t(yī)保部門獲取指導(dǎo)。