所有患有海南省規(guī)定的門診慢性特殊疾病病種且經定點醫(yī)療機構認定的東方市參保人員。
2025年，在海南東方市，門診特殊疾病（通常指門診慢性特殊疾?。┑纳暾堎Y格并非基于特定人群的身份，而是基于參保人員所患的疾病是否在海南省規(guī)定的病種范圍內，并經過規(guī)范的醫(yī)學認定。簡而言之，只要是在東方市參加海南省基本醫(yī)療保險（包括城鎮(zhèn)從業(yè)人員醫(yī)保和城鄉(xiāng)居民醫(yī)保）的人員，其罹患的疾病屬于省醫(yī)保部門公布的門診慢性特殊疾病病種目錄，且經符合資質的定點醫(yī)療機構按照統(tǒng)一標準診斷確認，即可申請并享受相應的門診待遇。申請的核心在于疾病的性質、診斷的明確性以及符合省級統(tǒng)一的認定標準。
一、 申請資格的核心條件
申請門特待遇的根本前提，是申請人必須是海南省基本醫(yī)療保險的參保人，并且其所患疾病在官方公布的病種范圍內。
參保狀態(tài)要求 申請人必須是正常參加海南省基本醫(yī)療保險的人員，涵蓋城鎮(zhèn)從業(yè)人員基本醫(yī)療保險和城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險的參保者。無論是東方市的本地戶籍居民，還是持有居住證并按規(guī)定參保的非本地戶籍人員，只要處于有效的參保繳費狀態(tài)，均具備申請資格的基礎 。
病種范圍要求 申請的疾病必須屬于《海南省基本醫(yī)療保險門診慢性特殊疾病病種認定標準和診療范圍》中明確列出的病種。這些病種通常具有臨床診斷明確、病情相對穩(wěn)定、需要長期在門診進行治療的特點 。海南省會根據實際情況對病種目錄進行動態(tài)調整，例如在2024年底新增了慢性阻塞性肺疾病、類風濕關節(jié)炎等5個病種納入跨省直接結算范圍 ，這表明病種目錄是不斷優(yōu)化的。具體的病種目錄需參照海南省醫(yī)療保障局發(fā)布的最新文件。
醫(yī)學認定要求 僅僅患有相關疾病并不自動獲得待遇，必須經過嚴格的醫(yī)學認定程序。參保人員需要攜帶本人病歷資料、檢查報告、疾病診斷證明等相關材料，向符合認定條件的定點醫(yī)療機構提出申請 。醫(yī)療機構會組織專家小組進行審核認定，只有經專家認定符合標準的，才能獲得門特資格 。
二、 可申請的病種類型與認定
海南省對門診慢性特殊疾病實行統(tǒng)一的病種管理和認定標準，確保政策的公平性和規(guī)范性。
病種分類與范圍 海南省的門診慢特病病種覆蓋了多種常見且需要長期管理的重大慢性疾病，如惡性腫瘤門診治療、器官移植抗排異治療、慢性腎功能衰竭的透析治療、血友病、高血壓、糖尿病等。具體的病種數量和名稱由省級醫(yī)保部門規(guī)定，各地市（包括東方市）統(tǒng)一執(zhí)行，不自行增設或刪減病種。
認定標準與流程 認定的核心依據是《海南省基本醫(yī)療保險門診慢性特殊疾病病種認定標準和診療范圍》 。這個標準詳細規(guī)定了每一種疾病的確診依據、檢查項目要求和臨床指征。申請流程通常為：參?；颊咴诙c醫(yī)療機構就診時，由接診醫(yī)生初步判斷符合申請條件，指導患者填寫《門診慢性特殊疾病認定表》，并附上必要的醫(yī)學證明材料，提交至醫(yī)院的醫(yī)保管理部門或專門的認定小組 。醫(yī)院組織專家審核材料，做出是否符合認定標準的結論。
以下表格對比了申請門特前后的關鍵差異：
對比項目
申請認定前
成功認定后
門診費用結算
按普通門診或“兩病”政策報銷，起付線和報銷比例較低
享受門特專項待遇，通常有單獨的起付線、更高的報銷比例和年度支付限額
用藥與治療
受普通門診目錄和額度限制
在認定病種的診療范圍內，用藥和治療項目報銷范圍更廣，更利于長期規(guī)范治療
就醫(yī)便利性
無特殊便利
部分病種（如高血壓、糖尿?。┙浾J定后，可在全省更多定點醫(yī)療機構按規(guī)定取藥 ；符合條件的病種可實現(xiàn)跨省直接結算
經濟負擔
相對較高，自付費用多
個人負擔的合規(guī)醫(yī)療費用顯著減輕，有效緩解因病致貧風險
三、 申請與待遇享受要點
了解資格和病種后，還需掌握申請和享受待遇的關鍵細節(jié)。
申請材料 申請時需準備齊全的材料，一般包括：本人社會保障卡（或醫(yī)保電子憑證）、有效身份證件、近期的病歷資料（如出院記錄、門診病歷）、關鍵的檢查報告（如化驗單、影像學報告）以及由定點醫(yī)療機構出具的疾病診斷證明，所有材料通常需要加蓋醫(yī)院印章 。
定點醫(yī)療機構選擇 申請和后續(xù)的治療都必須在醫(yī)保部門指定的定點醫(yī)療機構進行。東方市的參保人員可以在本市符合條件的定點醫(yī)院申請認定，也可以按規(guī)定在異地就醫(yī)的定點醫(yī)療機構申請 。申請成功后，通常需要選定一家或幾家定點醫(yī)院作為門特治療的定點機構。
多病種申請與家庭醫(yī)生 如果參保人員同時患有多種符合規(guī)定的門診慢性特殊疾病，可以根據病情需要，申請最多兩個病種的門特待遇 。簽約家庭醫(yī)生的參保人員，在享受門特待遇時，其醫(yī)?；鸬?strong>統(tǒng)籌支付比例可能會相應提高，這是鼓勵基層首診和分級診療的政策體現(xiàn) 。
在2025年的海南東方市，能否申請門特待遇，關鍵在于參保人所患疾病是否屬于省級醫(yī)保政策覆蓋的門診慢性特殊疾病范疇，并通過定點醫(yī)療機構的規(guī)范醫(yī)學認定。這一政策面向所有符合條件的基本醫(yī)療保險參保人，旨在通過減輕重大慢性病患者的長期門診醫(yī)療費用負擔，提升醫(yī)療保障的公平性和可及性。隨著病種范圍的動態(tài)優(yōu)化和跨省結算的推進，相關服務將更加便捷。