日喀則市2025年門(mén)診慢特病保障政策覆蓋63種病種，涵蓋惡性腫瘤、高血壓、糖尿病等常見(jiàn)慢性疾病及罕見(jiàn)病種。參保居民可憑二級(jí)及以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)診斷證明及相關(guān)病歷資料申請(qǐng)，通過(guò)審核后享受門(mén)診醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷(xiāo)，最高支付限額與住院合并計(jì)算，年度封頂線(xiàn)達(dá)6萬(wàn)元。
一、病種分類(lèi)與認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)
1.慢性病類(lèi)（33種）
- 高血壓：需提供連續(xù)兩年血壓監(jiān)測(cè)記錄及并發(fā)癥證據(jù)（如心腦血管病變）。
- 糖尿病：需血糖監(jiān)測(cè)報(bào)告及視網(wǎng)膜病變、冠心病等并發(fā)癥證明。
- 慢性阻塞性肺疾病（COPD）：需兩年以上二級(jí)醫(yī)院就醫(yī)記錄。
- 骨質(zhì)疏松癥：需二級(jí)醫(yī)院診斷證明及骨密度檢測(cè)報(bào)告。
2.特殊病類(lèi)（29種）
- 惡性腫瘤：僅需明確診斷報(bào)告，放化療、靶向藥費(fèi)用按90%報(bào)銷(xiāo)。
- 尿毒癥血液透析：長(zhǎng)期透析記錄，貧困患者可享免費(fèi)血透。
- 器官移植抗排異治療：需手術(shù)記錄及抗排異藥物費(fèi)用證明。
- 系統(tǒng)性紅斑狼瘡：需自身抗體檢測(cè)及臟器受累證據(jù)。
3.地方擴(kuò)展病種（5種）
- 女性盆腔炎：需婦科專(zhuān)科診斷及病原學(xué)檢查報(bào)告。
- 風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎：需關(guān)節(jié)影像學(xué)及血清學(xué)檢測(cè)支持。
- 銀屑病：需皮膚科專(zhuān)科診斷及病理活檢報(bào)告。
- 骨關(guān)節(jié)炎：需X光片及關(guān)節(jié)功能評(píng)估報(bào)告。
- 心肌病：需心臟超聲及心電圖異常證據(jù)。
二、申請(qǐng)流程與材料要求
1.基礎(chǔ)材料
- 有效身份證明（身份證/社保卡/醫(yī)保電子憑證）。
- 近兩年二級(jí)及以上醫(yī)院病歷、檢查報(bào)告、診斷證明。
- 《門(mén)診慢特病種待遇認(rèn)定申請(qǐng)表》（需主治醫(yī)師簽字）。
2.特殊病種附加材料
- 惡性腫瘤：放化療方案或靶向治療用藥記錄。
- 血液透析：透析中心治療協(xié)議及費(fèi)用清單。
- 器官移植：手術(shù)記錄及免疫抑制劑用藥處方。
3.辦理渠道
- 線(xiàn)下：二級(jí)以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)直接提交材料。
- 線(xiàn)上：通過(guò)“西藏醫(yī)保”APP或官網(wǎng)上傳電子資料。
三、報(bào)銷(xiāo)比例與支付限額
| 病種類(lèi)別 | 起付線(xiàn)（元） | 報(bào)銷(xiāo)比例（職工/居民） | 年度限額（元） |
|---|---|---|---|
| 慢性病 | 200/100 | 85%/70%-80% | 3000-20000 |
| 特殊病 | 550 | 90%/85% | 50000-無(wú)限額 |
| 地方擴(kuò)展病 | 300 | 70%-85% | 5000-15000 |
注：惡性腫瘤、血液透析等高費(fèi)用病種不設(shè)年度限額。
四、異地就醫(yī)與特殊政策
1.跨省直接結(jié)算
- 已開(kāi)通高血壓、糖尿病、惡性腫瘤等10種病種的跨省結(jié)算。
- 非急診未轉(zhuǎn)診患者報(bào)銷(xiāo)比例降低10%。
2.地震災(zāi)區(qū)補(bǔ)助
定日等7縣受災(zāi)群眾2025-2028年醫(yī)保個(gè)人繳費(fèi)由政府全額代繳。
3.長(zhǎng)繳激勵(lì)機(jī)制
連續(xù)參保滿(mǎn)10年，報(bào)銷(xiāo)比例額外提升3%。
五、政策亮點(diǎn)與限制
1.優(yōu)勢(shì)條款
- “長(zhǎng)繳多報(bào)”：鼓勵(lì)持續(xù)參保，提升長(zhǎng)期患者保障力度。
- “出生一件事”：新生兒自動(dòng)參保并享受醫(yī)療救助資助。
2.約束條件
- 斷保后每1年降低大病保險(xiǎn)限額4000元。
- 欺詐騙保者提高大病起付線(xiàn)并暫停待遇。
日喀則市2025年門(mén)診慢特病政策通過(guò)分類(lèi)管理、動(dòng)態(tài)調(diào)整病種庫(kù)，結(jié)合地方特色擴(kuò)展病種，構(gòu)建了覆蓋廣泛、梯度清晰的保障體系。參保人需根據(jù)疾病類(lèi)型準(zhǔn)備材料，及時(shí)申請(qǐng)并關(guān)注政策更新，以最大化利用醫(yī)保資源。建議慢性病患者優(yōu)先選擇基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診，享受無(wú)起付線(xiàn)報(bào)銷(xiāo)優(yōu)惠。
