3個工作日即可啟用門特待遇，全市236家定點醫(yī)院支持辦理
上海市2025年門特（門診特定病種）辦理流程為：參保人需先在定點醫(yī)院領(lǐng)取《門特登記表》，經(jīng)專科醫(yī)生診斷確認(rèn)后填寫并提交相關(guān)材料至醫(yī)院窗口審核，醫(yī)保系統(tǒng)登記后3天可生效。覆蓋糖尿病、惡性腫瘤等28類疾病，醫(yī)?；鸢幢壤龍箐N，年度最高支付限額達(dá)18萬元。
一、辦理條件與資格
- 疾病范圍：
- 惡性腫瘤（含放化療、靶向治療）
- 糖尿病（需并發(fā)癥診斷證明）
- 精神分裂癥、系統(tǒng)性紅斑狼瘡等28種慢性重癥（詳見《上海市門特病種目錄》）。
- 參保要求：
- 職工醫(yī)保或城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保人，連續(xù)繳費滿6個月且待遇正常。
- 未成年人及學(xué)生兒童不受繳費年限限制。
二、辦理流程與材料
申請步驟：
- 第一步：就診定點醫(yī)院?？崎T診，由主治醫(yī)生開具診斷證明。
- 第二步：至醫(yī)院醫(yī)保服務(wù)窗口領(lǐng)取《門特登記表》，填寫個人信息并簽字。
- 第三步：醫(yī)生填寫病情摘要并簽字蓋章，提交至醫(yī)院窗口審核。
- 第四步：3個工作日后，持社?？?/strong>掛號就診，門特待遇自動生效。
所需材料：
材料類型 具體要求 適用人群 病歷記錄 近6個月?？圃\療記錄 所有門特病種 檢查報告 影像、病理或?qū)嶒炇覚z測結(jié)果 惡性腫瘤、肝硬化等需病理確診的疾病 身份證明 社?？ㄔ皬?fù)印件 職工/居民醫(yī)保參保人 診斷證明 主治醫(yī)生簽字的?？圃\斷書 精神類疾病需三級醫(yī)院出具
三、待遇與注意事項
- 報銷比例與限額：
- 職工醫(yī)保：在職人員報銷90%，退休人員95%，年封頂25萬元。
- 居民醫(yī)保：成年居民報銷70%，學(xué)生兒童80%，年封頂18萬元。
- 特殊規(guī)定：
- 異地就醫(yī)：需提前備案，僅限已開通異地結(jié)算的醫(yī)院。
- 復(fù)審要求：慢性病每2年、腫瘤等重癥每3年需重新審核。
- 違規(guī)處理：
提供虛假材料將取消待遇資格，追回已報銷費用，納入醫(yī)保失信名單。
門特辦理需結(jié)合疾病類型、醫(yī)院資質(zhì)及參保狀態(tài)選擇流程，重點關(guān)注材料完整性與時效性。建議優(yōu)先選擇三級甲等醫(yī)院辦理，確保診斷權(quán)威性；復(fù)審前主動聯(lián)系醫(yī)院確認(rèn)所需文件，避免待遇中斷。醫(yī)保政策動態(tài)調(diào)整，可通過“隨申辦”APP或12393醫(yī)保熱線獲取最新信息。
