凡參加錫林郭勒盟職工基本醫(yī)療保險或城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險，且所患疾病屬于自治區(qū)規(guī)定門診慢特病病種范圍，并符合相應(yīng)病種認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)的參保人員，均可申請門特病待遇。
在2025年，內(nèi)蒙古錫林郭勒盟的門特病（即門診特殊慢性?。┥暾堎Y格主要面向全盟范圍內(nèi)的基本醫(yī)療保險參保人。申請的核心條件是參保人所患疾病必須在內(nèi)蒙古自治區(qū)統(tǒng)一公布的門診慢特病病種目錄內(nèi)，并通過指定醫(yī)療機構(gòu)或醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)組織的醫(yī)學(xué)鑒定，確認(rèn)其病情符合該病種的認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)。一旦認(rèn)定成功，參保人即可在門診治療該特定慢性病時享受相應(yīng)的醫(yī)保報銷待遇，有效減輕長期醫(yī)療費用負(fù)擔(dān) 。具體的病種范圍、認(rèn)定流程和待遇水平由自治區(qū)及盟級醫(yī)療保障部門根據(jù)政策動態(tài)調(diào)整。
一、 申請人員基本資格
參保身份要求 申請人必須是錫林郭勒盟內(nèi)參加職工基本醫(yī)療保險或城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險的正常參保人員。這意味著，無論是企業(yè)職工、機關(guān)事業(yè)單位人員、靈活就業(yè)人員，還是城鄉(xiāng)居民，只要其醫(yī)保處于有效參保繳費狀態(tài)，就具備了申請的基本前提。未參?；蛑袛嗬U費的人員需先完成參保繳費。
疾病范圍要求 申請的疾病必須屬于內(nèi)蒙古自治區(qū)最新公布的門診慢特病病種目錄。該目錄由自治區(qū)醫(yī)療保障部門統(tǒng)一制定和管理，旨在將臨床診斷明確、需要長期門診治療、費用較高的慢性病、重大疾病納入保障范圍。錫林郭勒盟執(zhí)行全區(qū)統(tǒng)一的病種目錄。
病情認(rèn)定要求 僅患有相關(guān)疾病還不夠，必須經(jīng)過規(guī)范的醫(yī)學(xué)評估，確認(rèn)其病情嚴(yán)重程度、治療方案等符合該病種的具體認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)。這通常需要提供二級及以上定點醫(yī)療機構(gòu)的診斷證明、病歷資料、檢查化驗報告等，由醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)或指定醫(yī)療機構(gòu)組織專家進(jìn)行審核鑒定。
二、 門診慢特病病種與認(rèn)定
病種目錄與分類 內(nèi)蒙古自治區(qū)的門診慢特病病種目錄覆蓋了多種常見及重大慢性疾病。根據(jù)政策發(fā)展，病種范圍持續(xù)擴大，以更好地滿足參保群眾需求 。以下為部分代表性病種分類：
內(nèi)蒙古自治區(qū)門診慢特病主要病種分類表
病種大類
具體病種示例
備注
重大慢性病
惡性腫瘤（放化療）、器官移植抗排異治療、血友病、再生障礙性貧血、系統(tǒng)性紅斑狼瘡
通常病情嚴(yán)重，治療周期長，費用高昂
精神類疾病
嚴(yán)重精神障礙、重癥精神癥
有專門政策將其納入管理范圍
代謝與內(nèi)分泌疾病
糖尿?。ㄓ胁l(fā)癥）、高血壓（極高危）、甲狀腺功能亢進(jìn)/減退癥
常見慢性病，需長期服藥控制
心腦血管疾病
慢性腎功能衰竭（透析）、冠心?。ㄖЪ?搭橋術(shù)后）、腦血管病后遺癥
并發(fā)癥多，管理復(fù)雜
其他慢性病
慢性活動性肝炎、肝硬化、帕金森病、阿爾茨海默癥等
覆蓋范圍廣泛，不斷更新
認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)與流程 每個病種都有詳細(xì)的認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)，通常包括明確的診斷依據(jù)（如ICD編碼）、必要的檢查化驗指標(biāo)（如血糖、血壓、特定抗體、影像學(xué)報告）、并發(fā)癥情況以及治療方案等。申請人需向錫林郭勒盟的門診慢特病定點醫(yī)療機構(gòu)或醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)提交申請材料，包括醫(yī)保憑證、《門診慢特病病種待遇認(rèn)定申請表》及相關(guān)醫(yī)學(xué)證明材料 。相關(guān)部門將組織專家進(jìn)行審核，符合標(biāo)準(zhǔn)的予以認(rèn)定，并發(fā)放相應(yīng)的資格憑證。
跨省直接結(jié)算病種 為方便異地就醫(yī)，內(nèi)蒙古自治區(qū)已將部分門診慢特病納入跨省直接結(jié)算范圍。截至2025年，已有10種門診慢特病（如高血壓、糖尿病、惡性腫瘤門診治療等）可實現(xiàn)跨省直接結(jié)算 ，這要求申請人在辦理異地就醫(yī)備案時，其認(rèn)定的病種需在結(jié)算范圍內(nèi)。
三、 特殊人群與待遇銜接
特殊困難人員 對于錫林郭勒盟的低保對象、特困人員、返貧致貧人口等醫(yī)療救助對象，其符合規(guī)定的門診慢特病和住院醫(yī)療費用，在基本醫(yī)保、大病保險報銷后，還將按規(guī)定納入醫(yī)療救助范圍，進(jìn)一步減輕個人負(fù)擔(dān) 。救助遵循“就高不就低”原則，避免重復(fù)享受 。
用藥管理銜接 部分需要使用特殊藥品（如靶向藥、罕見病用藥）進(jìn)行長期門診治療的疾病，其管理可能與門診慢特病管理相銜接。參保患者需經(jīng)診斷確需使用門診特殊用藥，并向定點醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)保部門提出申請并備案 。
政策動態(tài)調(diào)整內(nèi)蒙古自治區(qū)及錫林郭勒盟的基本醫(yī)療保險政策會根據(jù)實際情況進(jìn)行調(diào)整，包括門診慢特病的病種目錄、認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)、報銷比例和支付限額等。例如，2023年錫盟就曾調(diào)整提高部分職工基本醫(yī)療保險的門診特殊慢性病待遇 。具體申請條件和待遇以申請時當(dāng)?shù)蒯t(yī)保部門發(fā)布的最新政策為準(zhǔn)。
在2025年，內(nèi)蒙古錫林郭勒盟的門特病申請資格核心在于“參保”與“合規(guī)”。所有參加當(dāng)?shù)?strong>職工醫(yī)保或居民醫(yī)保的人員，只要所患疾病在自治區(qū)統(tǒng)一的門診慢特病病種目錄內(nèi)，并能提供充分的醫(yī)學(xué)證據(jù)證明其病情符合官方制定的嚴(yán)格認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)，即可按規(guī)定程序提出申請。這一制度設(shè)計旨在精準(zhǔn)保障因患特定慢性病而產(chǎn)生長期、高額門診醫(yī)療費用的參保人員，通過醫(yī)?；鸬慕y(tǒng)籌支付，有效提升其醫(yī)療保障水平和生活質(zhì)量。對于特殊困難群體，還有醫(yī)療救助等多重保障措施進(jìn)行托底。
